Portal › Protocolos › Perda de Pulso
Conceito
A trombose da artéria femoral é a complicação vascular mais frequente após cateterismo cardíaco em pediatria, especialmente em recém-nascidos e lactentes pequenos. A maioria responde à anticoagulação com heparina (UFH efetiva em 40-70% dos casos), mas casos refratários podem necessitar de heparina de baixo peso molecular, trombolíticos ou intervenção cirúrgica vascular. Este protocolo é aplicável a qualquer cateterismo pediátrico, independentemente do procedimento realizado.
Fatores de risco
- Lactente < 1 ano ou < 10 kg
- Introdutores de maior calibre (relação calibre do introdutor / diâmetro arterial)
- Tempo prolongado de cateterismo
- Ausência de pulso em algum momento durante o procedimento
- Múltiplas tentativas de punção
- Cardiopatia cianótica com policitemia
Prevenção
- Minimizar trauma durante a punção arterial — preferir punção guiada por ultrassom
- Heparinização sistêmica: 100-150 UI/kg na punção (TCA > 200s ou ACT > 100)
- Selecionar o menor calibre de introdutor compatível com o procedimento
- Retirar o introdutor o mais cedo possível
- Evitar punções múltiplas
- Compressão pós-retirada por tempo adequado, sem ser excessiva
Avaliação — quando e como ▼
Em sala de hemodinâmica
Verificar pulso antes e imediatamente após a retirada do introdutor.
No leito (UTI/recuperação)
Pulso e temperatura do membro na chegada à UTI e após 2 horas. Reavaliar a cada 6h nas primeiras 24h.
Sinais de alarme — os "5 P's" da isquemia aguda
- Pulselessness (ausência de pulso) — pulso pedioso/tibial fraco ou abolido
- Pallor (palidez) — pele do membro acometido pálida ou marmórea
- Poikilothermia (frialdade) — extremidade fria comparada ao membro contralateral
- Pain (dor) — desconforto à manipulação (em RN pode ser difícil avaliar)
- Paresthesia/Paralysis (parestesia/paralisia) — alterações motoras tardias indicam isquemia grave
Indicação para iniciar tratamento
Pulso ausente ou fraco, OU membro frio em comparação ao contralateral. Não esperar por sinais avançados (palidez, dor, paralisia) — escalar precocemente.
Perda de pulso
Pulso femoral/pedioso ausente ou fraco, ou membro frio
Avisar equipe da Hemodinâmica em Cardiopatias Congênitas
Retirar curativo compressivo + imobilizar e aquecer o membro
Iniciar Enoxaparina (1ª linha) + solicitar USG/Doppler arterial
Reavaliação em 24 horas
Manter Enoxaparina terapêutica por 6 semanas (Kids-DOTT)
Considerar troca para Heparina IV
OU avaliar trombólise se persistência > 24-48h
OU avaliar trombólise se persistência > 24-48h
Trombólise imediata (Alteplase) OU cirurgia vascular (trombectomia)
Por que enoxaparina como 1ª linha?
As diretrizes ASH/ISTH 2024 recomendam HBPM (enoxaparina) como anticoagulante de escolha em pediatria por ter farmacocinética mais previsível, menor monitorização laboratorial, menor risco de plaquetopenia induzida por heparina (HIT) e administração SC (não exige acesso venoso contínuo). A heparina IV é reservada para casos em que se necessita ação rápida e reversível, ou quando o paciente terá procedimento iminente.
Anticoagulante de 1ª linha — Enoxaparina (HBPM) SC
Doses terapêuticas
| Idade | Dose inicial | Observação |
|---|---|---|
| Prematuro | 2,0 mg/kg/dose 12/12h SC | Maior dose por baixos níveis de antitrombina e clearance acelerado (ASH/ISTH 2024) |
| RN a termo (< 2 meses) | 1,7 mg/kg/dose 12/12h SC | (seu manual InCor: 1,5 mg/kg — variação institucional aceitável) |
| > 2 meses | 1,0 mg/kg/dose 12/12h SC | Dose padrão pediátrica |
Ponto crítico
Em prematuros e RN, a dose inicial é maior que no adulto/criança porque os níveis de antitrombina são fisiologicamente baixos no neonato e o clearance da enoxaparina é mais rápido. A dose deve sempre ser ajustada por anti-Xa (vide abaixo).
Esquema de controle com anti-Xa — DETALHADO
Quando e como coletar
- Tempo de coleta: exatamente 4 horas após a administração SC da dose (pico plasmático)
- Primeira coleta: após a 2ª ou 3ª dose (steady-state inicial). Antes disso, os níveis ainda estão se equilibrando
- Após ajuste de dose: nova coleta após a 2ª dose da nova dose
- Monitoramento de rotina: semanal durante internação; mensal após alta hospitalar (ASH/ISTH 2024)
- Em RN/prematuros: coletar antes da alta da UTI e a cada mudança significativa de peso (ajustar dose por kg atual)
Faixas terapêuticas alvo
| Indicação | Anti-Xa alvo (U/mL) |
|---|---|
| Tratamento de trombose (terapêutico) | 0,5 - 1,0 (faixa principal) |
| Profilaxia de trombose | 0,1 - 0,3 |
| Em alguns serviços (terapêutico ampliado) | 0,5 - 1,2 |
Tabela de ajuste de dose conforme anti-Xa
| Anti-Xa (U/mL) | Ajuste de dose | Próxima coleta de anti-Xa |
|---|---|---|
| < 0,35 (subterapêutico grave) | Aumentar dose em 25% | 4h após a 2ª nova dose |
| 0,35 - 0,49 (subterapêutico leve) | Aumentar dose em 10% | 4h após a 2ª nova dose |
| 0,5 - 1,0 (FAIXA TERAPÊUTICA) | Manter dose | Próxima rotina (semanal) |
| 1,1 - 1,5 (supra-terapêutico leve) | Reduzir dose em 20% | 4h após a 2ª nova dose |
| 1,6 - 2,0 (supra-terapêutico moderado) | Suspender 1 dose (3h ou pular dose), reduzir 30% | 4h após a 2ª nova dose |
| > 2,0 (toxicidade) | Suspender até anti-Xa < 0,5; reiniciar com 40% menos | Antes de reiniciar (anti-Xa < 0,5) e 4h após a 2ª nova dose |
Outros exames concomitantes
Hemograma com plaquetas na admissão e a cada 3-5 dias (monitorar plaquetopenia/HIT, embora rara em pediatria). Função renal (creatinina) pelo menos semanal — enoxaparina tem clearance renal e dose deve ser reduzida em insuficiência renal.
Causas comuns de anti-Xa fora da faixa
- Coleta no horário errado (não 4h pós-dose) — causa principal de resultados aberrantes
- Mudança de peso — recalcular dose com peso atual semanalmente
- Interação medicamentosa — antifúngicos azólicos, AINE
- Função renal alterada — reduzir dose se ClCr < 30 mL/min
- Erro de aplicação SC — verificar técnica
Anticoagulante de 2ª linha — Heparina não-fracionada (UFH) IV
Reservada para: pacientes que terão procedimento cirúrgico/intervencionista iminente (heparina é facilmente reversível com protamina); função renal severamente comprometida; ou quando enoxaparina indisponível.
| Fase | Dose | Alvo / Observação |
|---|---|---|
| Bolus inicial | 50 UI/kg IV | Imediatamente após detectar perda de pulso |
| Bolus adicional (se pulso fraco/ausente após 2h) | 50 UI/kg IV | Repetir uma vez antes de iniciar manutenção |
| Manutenção — > 1 ano | 20 UI/kg/h IV contínua | Alvo TTPa 1,5-2,5x basal ou anti-Xa 0,35-0,7 U/mL |
| Manutenção — < 1 ano | 28 UI/kg/h IV contínua | Maior dose por menor sensibilidade da heparina em RN |
Reversão da Heparina
Protamina 1 mg para cada 100 UI de heparina (máximo 50 mg). Administrar lentamente em 10 min — risco de hipotensão e broncoespasmo.
Duração do tratamento anticoagulante
Baseado nas diretrizes ASH/ISTH 2024 e estudo Kids-DOTT:
- Trombose provocada (cateter como fator) com recanalização: 6 semanas de enoxaparina terapêutica (não-inferior aos 3 meses, conforme Kids-DOTT)
- Trombose persistente após 6 semanas: estender por mais 6 semanas e reavaliar
- Trombose com fator persistente (cateter mantido, cardiopatia cianótica não corrigida): manter enquanto fator estiver presente, reavaliar a cada 3 meses
- Após resolução: iniciar AAS 3-5 mg/kg/dia VO se houver previsão de novo cateterismo ou cirurgia em < 6 meses
Trombólise com Alteplase (rtPA) — quando indicar
Indicada quando a anticoagulação não recuperou o pulso após 24h ou em casos de isquemia aguda grave de início (membro frio + palidez + ausência de fluxo ao Doppler). A modalidade cateter-direcionada é preferencial em pediatria por permitir doses menores e menor risco hemorrágico.
| Modalidade | Dose | Duração |
|---|---|---|
| Cateter-direcionada (preferencial) | 0,1 mg/kg/h IV contínua via cateter no trombo (máximo 20 mg em 24h) |
Até 96h, reavaliar a cada 6-12h |
| Sistêmica baixa-dose | 0,03 - 0,06 mg/kg/h IV contínuo | 6-12h, reavaliar a cada 6h |
| Heparina concomitante | 10 UI/kg/h (subterapêutica) durante a trombólise | Manter durante e após rtPA |
Suporte com hemoderivados durante trombólise
Manter fibrinogênio > 100 mg/dL (crioprecipitado se necessário), plaquetas > 50.000-100.000/mm³, considerar PFC 10 mL/kg antes para suprir plasminogênio em RN. Monitorizar fibrinogênio e D-dímero a cada 4-6h. USG transfontanela antes e a cada 12-24h durante a infusão.
Contraindicações relativas à trombólise
Hemorragia ativa ou recente, HIC ou IVH grau III/IV, cirurgia maior < 7-10 dias, prematuridade < 32 semanas, encefalopatia hipóxico-isquêmica grave.
Quando indicar cirurgia vascular (trombectomia)
- Isquemia aguda grave com sinais de paralisia, parestesia ou ameaça de viabilidade do membro
- Falha da trombólise após 24-48h de tratamento adequado
- Contraindicação à trombólise em paciente com isquemia significativa
- Retrombose após resgate inicial bem-sucedido
- Pseudoaneurisma grande ou expansão rápida do hematoma
A maioria dos casos não chega a esse ponto — a anticoagulação precoce e a trombólise resolvem > 80% dos casos. A cirurgia é último recurso, especialmente em RN onde a manipulação cirúrgica de pequenos vasos é tecnicamente desafiadora.
Referências bibliográficas consultadas
- ASH/ISTH 2024 — American Society of Hematology / International Society on Thrombosis and Haemostasis 2024 updated guidelines for treatment of venous thromboembolism in pediatric patients. Blood Adv. 2025;9(10):2587.
- Goldenberg NA et al. Kids-DOTT trial: Effect of Anticoagulant Therapy for 6 Weeks vs 3 Months on Recurrence and Bleeding Events in Patients Younger Than 21 Years of Age With Provoked Venous Thromboembolism. JAMA. 2022;327(2):129-137.
- Manual de Hemodinâmica em Cardiopatias Congênitas — InCor HCFMUSP (protocolo institucional).
- Monagle P et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children (ACCP). Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-e801S.
- Albisetti M. Pediatric Thrombolysis: A Practical Approach. Front Pediatr. 2017;5:260.
- Goldenberg NA et al. Pediatric arterial thrombosis: clinical management. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018.
- Manlhiot C et al. Risk, clinical features, and outcomes of thromboembolism in children with congenital heart disease. Pediatrics. 2011.
- Livingston B et al. Rapid Enoxaparin Adjustment for Childhood Thrombosis/Thromboprophylaxis. Pediatr Blood Cancer. 2025.
Aviso clínico
Este protocolo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica e não substitui o julgamento individual do médico assistente. Doses devem ser sempre conferidas em fontes primárias e ajustadas ao paciente. Atualizações periódicas são recomendadas.