Portal › Protocolos › TVP após acesso venoso
Conceito
A trombose venosa profunda (TVP) é uma complicação reconhecida do acesso venoso em pediatria, particularmente após cateterização venosa central (CVC) e cateterismo cardíaco com acesso femoral venoso. Em RN e lactentes, a anatomia das veias femorais e a relação cateter/diâmetro do vaso aumentam o risco. Diferente da TVP arterial, a maioria das TVPs venosas é oligossintomática ou assintomática, sendo descoberta apenas em USG/Doppler de rastreamento ou quando há sinais tardios de síndrome pós-trombótica. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado evitam complicações como embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica.
Fatores de risco
- Cateteres venosos centrais (CVC) — fator mais importante (responsável por ~90% das TVPs em pediatria)
- Idade: RN e lactentes < 1 ano (relação calibre cateter / diâmetro vaso)
- Cardiopatia congênita — especialmente cianóticas (policitemia, hiperviscosidade)
- Cateterismo prolongado ou múltiplos acessos
- Permanência prolongada do cateter (> 5-7 dias)
- Estado pró-trombótico: sepse, desidratação, baixo débito, uso de inotrópicos
- Trombofilia congênita (rara em pediatria, mas considerar em casos recorrentes)
- Cirurgia cardíaca ou abdominal recente
- Imobilização prolongada
- Punções repetidas no mesmo vaso
Prevenção
- Indicar CVC apenas quando necessário e retirá-lo o mais cedo possível
- Selecionar o menor calibre compatível com a necessidade clínica
- Punção guiada por ultrassom — reduz traumatismo vascular
- Evitar punções múltiplas no mesmo sítio
- Profilaxia farmacológica não é rotineira em pediatria — considerar em pacientes de alto risco com ≥ 2 fatores associados (recomendação ASH 2024 condicional)
- Manter hidratação adequada
- Mobilização precoce quando possível
Apresentação clínica
A TVP venosa em pediatria é frequentemente silenciosa ou oligossintomática. Quando sintomática, manifestações dependem da localização:
TVP em membros inferiores (femoral, ilíaca)
- Edema unilateral do membro
- Mudança de cor (cianose, palidez ou eritema)
- Dor à palpação ou desconforto
- Aumento de circunferência (medida comparativa)
- Calor local
TVP em membros superiores (subclávia, jugular)
- Edema do braço/face/pescoço
- Síndrome da veia cava superior (em casos extensos)
- Circulação colateral visível
- Disfunção do CVC (resistência à infusão, refluxo)
- Cefaleia (se trombo até VCS)
TVP de cava inferior — atenção especial
Em RN com CVC umbilical ou femoral prolongado, pode ocorrer trombose extensa de cava inferior. Sinais: edema bilateral de MMII, distensão venosa abdominal, sinais de hipertensão portal se compromete veias hepáticas. Risco aumentado de embolia pulmonar.
Diagnóstico
Exame de escolha — Ultrassonografia com Doppler venoso
- Sensibilidade e especificidade elevadas em pediatria, não-invasivo, sem radiação
- Avaliar: compressibilidade da veia, fluxo Doppler, presença de trombo direto
- Solicitar para todo paciente com sinais clínicos sugestivos OU em rotina pós-retirada de CVC prolongado em pacientes de alto risco
Outros exames
- D-dímero: baixa especificidade em pediatria — útil para excluir, não para confirmar. Valores normais em recém-nascidos podem ser fisiologicamente elevados
- Angiotomografia (TC com contraste): reservada para suspeita de TVP de veias profundas (cava, ilíaca proximal) ou embolia pulmonar associada
- Venografia direta: raramente necessária — quando dúvida diagnóstica e necessidade de planejamento de intervenção
- Ressonância magnética: alternativa à TC sem contraste/radiação, especialmente em RN
Avaliação laboratorial inicial
- Hemograma com plaquetas
- Coagulograma (TP, TTPa, fibrinogênio)
- Função renal (creatinina) — para dosagem de enoxaparina
- Função hepática
- Trombofilia em casos selecionados (TVP recorrente, história familiar, idade > 1 ano sem fator provocador claro): proteína C, S, antitrombina, fator V Leiden, mutação protrombina, anticorpos antifosfolípides
Fluxograma de conduta
Suspeita clínica de TVP OU achado em USG de rotina
USG com Doppler venoso da região + exames laboratoriais
TVP confirmada?
Investigar outras causas (edema, infecção)
Iniciar Enoxaparina terapêutica (1ª linha)
Cateter ainda em uso?
MANTER cateter (não retirar rotineiramente)
Retirar após 3-5 dias de anticoagulação efetiva
CVC ainda em uso?
Iniciar Enoxaparina terapêutica
Anticoagulação por 6 semanas (Kids-DOTT)
OU vigilância expectante em casos selecionados (ASH 2024)
OU vigilância expectante em casos selecionados (ASH 2024)
Após início da anticoagulação:
USG de controle em 6 semanas + decisão de duração
Tratamento — Enoxaparina (HBPM) como 1ª linha
A enoxaparina é o anticoagulante de 1ª escolha em pediatria conforme ASH/ISTH 2024 — farmacocinética previsível, administração SC, baixo risco de HIT, monitorização simples por anti-Xa.
Doses terapêuticas
| Idade | Dose inicial | Observação |
|---|---|---|
| Prematuro | 2,0 mg/kg/dose 12/12h SC | Maior dose por baixos níveis de antitrombina e clearance acelerado |
| RN a termo (< 2 meses) | 1,7 mg/kg/dose 12/12h SC | Dose ajustada por anti-Xa |
| 2 meses a 1 ano | 1,5 mg/kg/dose 12/12h SC | Faixa intermediária |
| > 1 ano | 1,0 mg/kg/dose 12/12h SC | Dose padrão pediátrica |
Esquema de controle com anti-Xa
Quando e como coletar
- Tempo de coleta: exatamente 4 horas após a administração SC da dose (pico plasmático)
- Primeira coleta: após a 2ª ou 3ª dose (steady-state inicial)
- Após ajuste de dose: nova coleta após a 2ª dose da nova dose
- Monitoramento de rotina: semanal durante internação; mensal após alta hospitalar
- Em RN/prematuros: coletar a cada mudança significativa de peso (recalcular dose)
Faixas terapêuticas alvo
| Indicação | Anti-Xa alvo (U/mL) |
|---|---|
| Tratamento de TVP (terapêutico) | 0,5 - 1,0 (faixa principal) |
| Profilaxia de TVP (em pacientes de alto risco) | 0,1 - 0,3 |
Tabela de ajuste de dose conforme anti-Xa
| Anti-Xa (U/mL) | Ajuste de dose | Próxima coleta |
|---|---|---|
| < 0,35 (subterapêutico grave) | Aumentar dose em 25% | 4h após a 2ª nova dose |
| 0,35 - 0,49 (subterapêutico leve) | Aumentar dose em 10% | 4h após a 2ª nova dose |
| 0,5 - 1,0 (TERAPÊUTICA) | Manter dose | Próxima rotina (semanal) |
| 1,1 - 1,5 (supra-terapêutico leve) | Reduzir dose em 20% | 4h após a 2ª nova dose |
| 1,6 - 2,0 | Suspender 1 dose, reduzir 30% | 4h após a 2ª nova dose |
| > 2,0 (toxicidade) | Suspender até anti-Xa < 0,5; reiniciar com 40% menos | Antes de reiniciar e 4h após 2ª nova dose |
Outros exames concomitantes
Hemograma com plaquetas na admissão e a cada 3-5 dias (HIT é rara em pediatria, mas monitorar). Função renal (creatinina) semanal — enoxaparina tem clearance renal e dose deve ser reduzida em insuficiência renal.
Heparina não-fracionada (UFH) IV — 2ª linha
Reservada para: pacientes que terão procedimento cirúrgico/intervencionista iminente; insuficiência renal severa; ou indisponibilidade da enoxaparina.
| Fase | Dose | Alvo / Observação |
|---|---|---|
| Bolus inicial | 75-100 UI/kg IV | Lentamente em 10 min |
| Manutenção — > 1 ano | 20 UI/kg/h IV contínua | Alvo TTPa 1,5-2,5x basal ou anti-Xa 0,35-0,7 U/mL |
| Manutenção — < 1 ano | 28 UI/kg/h IV contínua | Maior dose por menor sensibilidade em RN |
Manejo do cateter venoso central
- Cateter ainda necessário e funcionante: NÃO remover rotineiramente — mantém-se durante o tratamento (ASH 2024). Anticoagulação concomitante reduz risco de progressão
- Cateter não mais necessário: retirar após 3-5 dias de anticoagulação efetiva (anti-Xa terapêutico)
- Cateter disfuncional ou infectado: retirar prontamente, mesmo se ainda houver indicação clínica — substituir por outro acesso
- Trombo extenso ou sintomas progressivos: retirar o cateter assim que possível, sob anticoagulação
Importante
A retirada do cateter durante TVP ativa, sem anticoagulação efetiva, aumenta o risco de embolização do trombo. Sempre garantir anticoagulação adequada antes da retirada (mínimo 3-5 dias com anti-Xa em faixa terapêutica).
Duração do tratamento — diretrizes ASH/ISTH 2024
| Cenário | Duração recomendada | Base |
|---|---|---|
| TVP provocada (CVC removido, fator transitório) | 6 semanas de enoxaparina terapêutica | Kids-DOTT 2022 — não-inferior aos 3 meses |
| TVP com fator persistente (CVC mantido, cardiopatia não corrigida) | Manter durante presença do fator + 6 semanas após resolução | ASH 2024 |
| TVP recorrente | 3-6 meses + investigação de trombofilia | ASH 2024 |
| TVP idiopática (sem fator identificado) | 3-6 meses; considerar avaliação de trombofilia | ASH 2024 |
| TVP com embolia pulmonar associada | 3 meses (mínimo) | ASH 2024 |
Estudo Kids-DOTT (JAMA 2022) — referência principal
Demonstrou que em pacientes pediátricos com TVP provocada (cateter como fator), o tratamento com HBPM por 6 semanas é não-inferior aos 3 meses tradicionais, com mesma taxa de recorrência e menor exposição ao anticoagulante.
Trombólise — quando indicar (raramente em TVP venosa)
A trombólise sistêmica em TVP venosa pediátrica é raramente indicada — riscos hemorrágicos geralmente superam benefícios. Considerar apenas em:
- TVP extensa com risco de perda de membro (ex: phlegmasia cerulea dolens)
- TVP de cava com instabilidade hemodinâmica ou risco iminente de embolia pulmonar grande
- Embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica
- Trombo intracardíaco em paciente sintomático
Doses de Alteplase (rtPA) — apenas em casos selecionados
| Modalidade | Dose | Duração |
|---|---|---|
| Cateter-direcionada (preferencial) | 0,01 - 0,06 mg/kg/h IV via cateter no trombo | 6-24h conforme angiografia |
| Sistêmica baixa-dose | 0,03 - 0,06 mg/kg/h IV contínuo | 6-12h, reavaliar a cada 6h |
Suporte com hemoderivados durante trombólise
Manter fibrinogênio > 100 mg/dL, plaquetas > 50.000/mm³. PFC 10 mL/kg antes em RN para suprir plasminogênio. USG transfontanela antes e a cada 12-24h.
Complicações da TVP venosa
| Complicação | Descrição / Conduta |
|---|---|
| Embolia pulmonar (EP) | Dispneia súbita, taquicardia, hipoxemia inexplicada. Confirmação: angio-TC ou cintilografia. Tratamento: anticoagulação plena ± trombólise se instabilidade. |
| Síndrome pós-trombótica | Edema crônico, dor, alterações tróficas no membro afetado. Tratamento: meias de compressão (se idade permite), fisioterapia, anticoagulação prolongada se recorrência. |
| Síndrome da veia cava superior | Edema de face/pescoço/braço, circulação colateral. Confirmação: TC/RM. Tratamento: anticoagulação + considerar trombólise + retirada do cateter causal. |
| Quilotórax (TVP de subclávia) | Drenagem linfática comprometida. Tratamento: drenagem torácica + dieta zero ou TCM + anticoagulação. |
| Hipertensão portal (TVP de veias hepáticas/porta) | Esplenomegalia, varizes, ascite. Avaliação por gastrohepatologia. |
| Recorrência | Mais comum em pacientes com fator persistente. Investigar trombofilia. Anticoagulação prolongada. |
Seguimento e investigação de trombofilia
- USG Doppler de controle em 6 semanas — avaliar recanalização. Se recanalização completa, suspender anticoagulação. Se persistência, estender por mais 6 semanas.
- Avaliação ambulatorial aos 3 e 6 meses pós-evento — sintomas residuais, síndrome pós-trombótica
- Investigação de trombofilia indicada em:
- TVP recorrente
- TVP idiopática (sem fator provocador)
- História familiar forte de TVP/EP
- TVP em sítios incomuns (mesentérica, cerebral)
- Painel de trombofilia: proteína C, S, antitrombina, fator V Leiden, mutação protrombina G20210A, anticorpos antifosfolípides, homocisteína. Coletar APÓS suspensão da anticoagulação (3-4 semanas após) para evitar interferência.
Referências bibliográficas consultadas
- ASH/ISTH 2024 — American Society of Hematology / International Society on Thrombosis and Haemostasis 2024 updated guidelines for treatment of venous thromboembolism in pediatric patients. Blood Adv. 2025;9(10):2587.
- Goldenberg NA et al. Kids-DOTT trial: Effect of Anticoagulant Therapy for 6 Weeks vs 3 Months on Recurrence and Bleeding Events in Patients Younger Than 21 Years of Age With Provoked Venous Thromboembolism. JAMA. 2022;327(2):129-137.
- Monagle P et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children (ACCP). Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-e801S.
- Jaffray J, Young G. Central venous catheter-related thrombosis in children and adults. Thromb Res. 2020.
- Vidal E et al. Central venous catheter-related thrombosis: A practical approach. PMC. 2017.
- Risk factors and incidence of central venous access device-related thrombosis in hospitalized children — Pediatric Research. 2024.
- Manlhiot C et al. Risk, clinical features, and outcomes of thromboembolism in children with congenital heart disease. Pediatrics. 2011.
- Manual de Hemodinâmica em Cardiopatias Congênitas — InCor HCFMUSP (protocolo institucional).
Aviso clínico
Este protocolo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica e não substitui o julgamento individual do médico assistente. Doses devem ser sempre conferidas em fontes primárias e ajustadas ao paciente. Atualizações periódicas são recomendadas.