Fechamento Percutâneo de Canal Arterial

Indicações e contraindicações

Indicações

PCA com repercussão hemodinâmica (sobrecarga de cavidades esquerdas, Qp:Qs > 1,5)
Sintomas de IC, dispneia, ganho ponderal lento, infecções respiratórias de repetição
História de endocardite infecciosa relacionada ao PCA
PCA residual pós cirúrgico/cateterismo

Contraindicações

Absolutas: hipertensão pulmonar irreversível (RVP > 5 UW/m² ou Eisenmenger), sepse/endocardite ativa, PCA dependente (cardiopatia complexa)

Avaliação pré-procedimento ▼

Anamnese e exame físico

Sintomas de IC, ganho ponderal, infecções respiratórias
Sopro contínuo característico (em maquinaria) em região infraclavicular esquerda
Pulsos amplos / saltitantes (PA divergente)
Frêmito sistólico e/ou diastólico

Exames complementares

Exame	O que avaliar
Ecocardiograma transtorácico	Diâmetro do PCA (mínimo e ampola aórtica), classificação de Krichenko, Qp:Qs, dimensão de AE e VE, função ventricular, gradiente Ao→AP, descartar anomalias associadas (coarctação, anomalia de retorno venoso)
ECG	Sobrecarga de VE/AE, distúrbios do ritmo
RX de tórax	Cardiomegalia, hiperfluxo pulmonar
Hemograma + coagulograma + função renal + tipagem sanguínea	Pré-operatório padrão
Angio-TC (casos selecionados)	Casos com anatomia complexa, suspeita de coarctação, PCA tubular longo, dúvida diagnóstica

Preparo do paciente

Jejum conforme idade (4h leite materno, 6h fórmula, 8h sólidos)
Acesso venoso periférico antes da entrada em sala
Anestesia geral (preferencial em < 18 anos) ou sedação profunda + anestesia local (adolescentes/adultos cooperativos)
Profilaxia antibiótica: Cefazolina 30 mg/kg IV imediatamente antes do procedimento

Classificação anatômica de Krichenko

A classificação de Krichenko (1989) é fundamental para a seleção do dispositivo e técnica de implante. Baseia-se na angiografia lateral aórtica.

Tipo A · Cônico (mais comum)

Conical — ampola aórtica ampla, estreitamento progressivo até constrição pulmonar definida. Anatomia mais favorável. Padrão ouro para ADO I.

Tipo B · Window (janela)

Curto, window-like, AP-window — sem ampola definida, semelhante a janela aorto-pulmonar. Considerar ADO II ou cirurgia.

Tipo C · Tubular

Tubular — calibre constante ao longo de todo trajeto, sem ampola. ADO II ou AVP II.

Tipo D · Complexo

Complexo — múltiplas constrições, anatomia irregular. Mais raro e desafiador. Decisão individualizada.

Tipo E · Alongado

Elongado — formato alongado com constrição distal mais distante da margem traqueal. Pouco frequente.

Dispositivos disponíveis e seleção

Dispositivo	Indicação	Diâmetro do PCA	Acesso
ADO I (Amplatzer Duct Occluder I)	Tipo A clássico (cônico) com ampola adequada	> 2,5 mm e até 11-12 mm	Femoral venoso 5-7 Fr
ADO II	Tipo B, C (tubular), pequenos PCAs sem ampola	Até 5,5 mm	Femoral venoso ou arterial 4-5 Fr
ADO II AS (Piccolo)	PCAs muito pequenos (< 2,5 mm)	1,5 - 2,5 mm	Femoral 4 Fr
AVP II (Amplatzer Vascular Plug II)	PCAs tubulares grandes (> 3 mm) com ampola insuficiente	3 - 12 mm	Femoral venoso 5-7 Fr

Regra geral de tamanho do dispositivo

Regra do "+2 mm" Para o ADO I, o diâmetro do lado pulmonar do dispositivo deve ser 2 mm maior que o diâmetro mínimo do PCA medido por angiografia. Ex: PCA de 4 mm → ADO 6 × 4 mm (lado aórtico × lado pulmonar). Esse oversize garante boa aposição sem causar coarctação ou estenose de APE.

Fluxograma de seleção de dispositivo

Angiografia lateral (90°) + medidas (mínimo, ampola, comprimento)

Tipo Krichenko + Diâmetro mínimo?

ADO I (regra +2 mm no lado pulmonar)

ADO II (cobre todos os tipos anatômicos)

AVP II (mais robusto, discos menores)

Piccolo

Discussão individualizada

Cuidados pós-procedimento

Observação em UTI ou unidade de cuidados intermediários por 24 horas
Repouso no leito com membro inferior estendido por 4-6 horas
Pulsos pediosos / temperatura do membro — controle a cada 2 horas nas primeiras 24h (ver protocolo de Perda de Pulso se alteração)
ECO transtorácico 24h pós-procedimento — confirmar posição do dispositivo, avaliar fluxo residual, descartar coarctação ou estenose de APE
ECG e Rx de tórax antes da alta
AAS 3-5 mg/kg/dia VO por 6 meses (antiagregação até endotelização completa)
Profilaxia de endocardite por 6 meses após o procedimento (em todos os procedimentos invasivos com risco de bacteremia)
Alta hospitalar em 24-48h se sem complicações

Complicações principais

Embolização do dispositivo

Incidência < 1%. Mais comum em PCAs grandes ou com seleção inadequada do dispositivo
Conduta: resgate endovascular com snare/laço gooseneck, mais frequentemente para artéria pulmonar distal ou aorta abdominal
Se insucesso → cirurgia emergencial para retirada

Estenose de APE (artéria pulmonar esquerda)

Mais comum em pacientes pequenos com canal próximo à origem da APE — disco do dispositivo pode protruir
Avaliar com Doppler em ECO de controle (gradiente, velocidade)
Conduta:
- Leve (< 30 mmHg): observação
- Moderada/grave: cateterismo + angioplastia/stent de APE

Coarctação iatrogênica

Pode ocorrer se o disco aórtico é grande demais ou se protrui na aorta descendente
Avaliar com ECO (gradiente Ao descendente) e medida de PA nos 4 membros
Conduta:
- Leve (< 20 mmHg): observação, geralmente melhora em 6 meses
- Significativa: angioplastia ou stent; raramente cirurgia para retirada do dispositivo

⚠️ Hemólise — complicação clinicamente mais grave

Embora rara (incidência ~0,8%), é a complicação com maior potencial de gravidade clínica e exige reconhecimento e manejo imediato.

Fisiopatologia

A hemólise pós-fechamento de PCA é mecânica intravascular — o jato turbilhonar de alta velocidade do fluxo residual através ou ao redor do dispositivo destrói as hemácias por estresse de cisalhamento (shear stress). Quase nunca ocorre na oclusão completa — é praticamente sempre associada a shunt residual significativo.

Fatores de risco

PCA > 3 mm — risco aumentado quando o canal nativo é grande
Fluxo residual significativo imediatamente pós-implante (fluxo residual < 1 mm raramente causa hemólise)
Doppler com onda contínua persistente ao ECO — sinal de turbilhonamento ativo
Discrepância entre dispositivo e canal (subdimensionamento)

Apresentação clínica

Geralmente entre 6-72 horas pós-procedimento:

Hemoglobinúria — urina escura, "cor de coca-cola", sinal mais precoce e visível
Icterícia — pelo aumento de bilirrubina indireta
Palidez progressiva e queda do hematócrito
Taquicardia, eventualmente sinais de IC se anemia grave
Sopro residual contínuo mantido (sinal de fluxo persistente)
Em casos graves: oligúria, sinais de insuficiência renal aguda por necrose tubular induzida pela hemoglobinúria

Avaliação laboratorial — confirmação da hemólise intravascular

Parâmetro	Achado	Significado
Hb / Ht	↓ progressiva	Anemia hemolítica em curso — acompanhamento seriado a cada 6-12h
LDH	↑↑↑ (geralmente > 1500-2000 U/L)	Marcador mais sensível — liberação de hemácias destruídas
Bilirrubina indireta (BI)	↑	Metabolização do heme
Haptoglobina	↓↓ (< 25 mg/dL ou indetectável)	Consumo pela ligação à Hb livre — marcador específico
Reticulócitos	↑	Resposta medular à anemia
Esfregaço de sangue periférico	Esquizócitos / hemácias fragmentadas	Confirmação morfológica de hemólise mecânica
Hb livre plasmática	↑ (plasma róseo/avermelhado)	Sinal de hemólise intravascular ativa
Hemoglobinúria (urina I)	Hb positiva sem hemácias no sedimento	Hb livre filtrada pelo glomérulo
Função renal (Cr, ureia, débito urinário)	↑ Cr, oligúria possível	Risco de necrose tubular aguda — monitorizar de perto
Coombs direto	Negativo	Diferencia hemólise mecânica de imunológica
Eletrólitos (K+ especialmente)	↑ K+ pode ocorrer	Liberação intracelular pela destruição

Critérios de gravidade

Leve

Hb estável
LDH < 1500
Sem hemoglobinúria visível
Função renal preservada

Moderada

Queda de Hb 1-2 g/dL/dia
LDH 1500-3000
Hemoglobinúria visível
Função renal preservada

Grave

Queda de Hb > 2 g/dL/dia ou necessidade transfusional repetida
LDH > 3000
Insuficiência renal aguda
Instabilidade hemodinâmica

Conduta na hemólise

Suspeita de hemólise (urina escura, queda Hb, sopro residual mantido)

Avaliação laboratorial completa + ECO de controle (avaliar fluxo residual)

Gravidade?

Conduta expectante

Hidratação + alcalinização urinária (bic. Na 1-2 mEq/kg/h)
Reavaliação clínica e laboratorial 12/12h

Geralmente resolve em 24-72h com endotelização e oclusão

Hidratação vigorosa + alcalinização + transfusão se Hb < 8

Reavaliar 24-48h: persistência?

Acompanhamento ambulatorial

Intervenção: implante de dispositivo adicional

Internação em UTI + suporte transfusional + suporte renal

INTERVENÇÃO precoce para eliminar fluxo residual

Suporte clínico durante a hemólise

Hidratação vigorosa: 1,5-2x manutenção, garantir débito urinário > 2 mL/kg/h para evitar precipitação tubular de hemoglobina
Alcalinização urinária: bicarbonato de sódio 1-2 mEq/kg em infusão para manter pH urinário > 7,0 (reduz toxicidade renal da hemoglobina livre)
Transfusão de concentrado de hemácias: se Hb < 8 g/dL ou queda rápida com instabilidade. Pode ser necessário transfusões seriadas até resolução do fluxo residual
Monitorização renal: creatinina, ureia, débito urinário, eletrólitos a cada 12h. Considerar diálise/TRRC se IRA estabelecida
Suporte nutricional e correção de distúrbios eletrolíticos (especialmente hipercalemia)
Evitar drogas nefrotóxicas (aminoglicosídeos, AINE)
Repouso e analgesia conforme necessário

Prevenção

Seleção criteriosa do dispositivo — usar regra do "+2 mm" e considerar oversize generoso em PCAs > 3 mm
Confirmação angiográfica de oclusão satisfatória antes da liberação definitiva — não liberar se há fluxo residual significativo
Considerar dispositivo alternativo se a primeira tentativa não atinge oclusão adequada
ECO precoce (24h) para detectar fluxo residual e iniciar monitorização ativa de hemólise se presente
Atenção redobrada em PCAs grandes (> 3 mm) — risco aumentado

Prognóstico

A maioria dos casos (> 80%) resolve com conduta expectante ou com implante de coil adicional. Mortalidade é rara quando o diagnóstico é precoce e o manejo é adequado, mas pode ocorrer em casos negligenciados que evoluem para insuficiência renal grave ou anemia profunda. O atraso no reconhecimento é o principal fator de pior desfecho.

Endocardite infecciosa

Rara (< 0,5%). Mais frequente nos primeiros 6 meses pós-procedimento (período de endotelização)
Conduta: hemoculturas, ATB IV 4-6 semanas, ECO para vegetação. Cirurgia se vegetação grande, embolização ou abscesso.
Prevenção: profilaxia ATB em procedimentos invasivos por 6 meses pós-implante

Complicações de acesso vascular

Trombose femoral, perda de pulso, hematoma, pseudoaneurisma — ver protocolo dedicado de Perda de Pulso após Cateterismo.

Seguimento ambulatorial

Tempo	Avaliação
24-48h pós-procedimento (alta)	ECO transtorácico, ECG, Rx de tórax
1 mês	Consulta + ECO — avaliar oclusão, posição do dispositivo, descartar coarctação/estenose APE
6 meses	Consulta + ECO — confirmar oclusão completa, avaliar dimensões cardíacas (regressão da sobrecarga). Liberar profilaxia ATB.
1 ano	Consulta + ECO — alta cardiológica se sem alterações
Anos seguintes	Avaliação anual ambulatorial. Geralmente não necessita ECO de rotina após 2 anos se assintomático.

Referências bibliográficas consultadas

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BMC Cardiovasc Disord. Expectant management of prolonged hemolysis following complete transcatheter coil closure of a patent ductus arteriosus. 2021.

Aviso clínico Este protocolo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica e não substitui o julgamento individual do médico assistente. Doses, técnicas e tipos de dispositivos devem ser sempre conferidos em fontes primárias e ajustados ao paciente. Atualizações periódicas são recomendadas.