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Protocolo de Manejo de Complicacoes - Stent em Canal Arterial

v3.0 · Abril 2026

Introducao & Indicacoes

Stent em canal arterial (PDA stenting) como alternativa a derivacao cirurgica de Blalock-Taussig modificada (BTm) em RN com hipofluxo pulmonar canal-dependente.

Indicacoes principais

  • Atresia pulmonar com septo integro (APSI) selecionada
  • Atresia pulmonar com CIV (Tetralogia / APCIV)
  • Hipoplasia do ventriculo direito
  • Coracao univentricular com obstrucao a via de saida pulmonar (preparacao Glenn / Fontan)
  • Anomalia de Ebstein severa com baixo fluxo pulmonar

Vantagens vs. BT modificado

Mortalidade
Menor mortalidade hospitalar (4-8%)
Crescimento APs
Crescimento mais simetrico das arterias pulmonares
UTI / VM
Menor tempo de ventilacao e UTI
Reintervencao
Maior necessidade de reintervencao precoce
Principio fundamental Toda complicacao hemodinamica em RN com fisiologia canal-dependente deve ser tratada como emergencia. Manter SatO2 alvo 75-85% e Qp:Qs proximo de 1. Suspeitar de oclusao do stent diante de qualquer queda subita de SatO2.

Avaliacao Pre-procedimento

Triagem sistematica para reduzir incidencia de complicacoes.

Sala de Hemodinamica

Checklist anatomico (ECO + angio-TC)

  • Origem, trajeto e tortuosidade do canal arterial (reto vs. tortuoso/Tipo III pior prognostico)
  • Comprimento e diametro do canal (geralmente 7-12 mm x 2-4 mm)
  • Confluencia das arterias pulmonares

Tipos anatomicos do canal arterial (classificacao por tortuosidade)

A classificacao do canal segundo sua tortuosidade orienta diretamente a viabilidade do implante endovascular.

Tipo I · Favoravel
Reto, vertical. Origem na aorta descendente com trajeto retilineo ate a arteria pulmonar. Sem curvas significativas. Anatomia mais favoravel para implante de stent.
Tipo II · Favoravel com cuidado
Tortuosidade moderada (forma de "S"). Apresenta uma curva entre a aorta e a arteria pulmonar. Implante possivel mas requer maior tecnica e selecao adequada de stent.
Tipo III · Desfavoravel
Muito tortuoso, multiplas curvas ou angulacao > 90 graus. Acesso e implante de alto risco - contraindicacao relativa para stenting. Geralmente indicacao para BT modificado cirurgico.

Momento da indicacao - decisao por tipo anatomico + diametro

Avaliacao por ECO + angio-TC ou angiografia. Manter SatO2 minima permitida em 80%.

RN candidato - avaliar canal arterial (ECO + angio-TC ou angiografia)
Identificar TIPO ANATOMICO + DIAMETRO do ponto de menor calibre
Tipo anatomico do canal?
Favoravel
Diametro?
Indicar implante do stent
Reduzir PGE + observar
Favoravel com cuidado
Diametro?
Indicar implante (selecao tecnica criteriosa)
Reduzir PGE + observar
Desfavoravel para stent
Considerar BT modificado cirurgico
Para Tipos I e II com canal > 4 mm em observacao:
Monitorizar SatO2 e clinica continuamente
Mudanca clinica?
(queda de SatO2 > 10% ou SatO2 < 80%)
Manter conduta - reavaliar periodicamente
Novo ECO - medir ponto de menor diametro
Indicar implante do stent
Protocolo de manejo da Prostaglandina na sala de hemodinamica Por protocolo, a infusao de PGE1 eh SUSPENSA na chegada do paciente a sala de hemodinamica - isso permite reducao do diametro do canal e melhor aposicao do stent durante o implante. A bomba de infusao deve permanecer na sala ja preparada e pronta para religamento imediato.

Religar PGE1 SOMENTE nas seguintes situacoes:
  • Stent nao foi implantado
  • Stent nao cobriu todo o canal e nao ha possibilidade de implantar novo stent
  • Suspeita de disseccao do canal
  • Suspeita de trombose do canal
Nas demais situacoes (implante bem-sucedido com cobertura completa, mesmo com instabilidade transitoria), PGE permanece suspensa.

Doses padrao de Prostaglandina E1 (Alprostadil)

SituacaoDoseObservacao
Inicio - canal em fechamento 0,05 - 0,1 mcg/kg/min IV continuo Reabertura em 15-60 min
Manutencao - canal aberto e estavel 0,01 - 0,05 mcg/kg/min IV continuo Menor dose efetiva
Reducao - canal > 4 mm em observacao 0,005 - 0,01 mcg/kg/min IV continuo Permite avaliacao da evolucao do canal
Resgate - reabertura emergencial 0,1 mcg/kg/min IV continuo Reduzir apos resposta clinica
Efeitos colaterais a monitorar Apneia (especialmente nas primeiras 6h e em doses > 0,05 mcg/kg/min) - febre - hipotensao - rubor cutaneo - bradicardia - hipoglicemia. Manter via aerea protegida em doses altas, considerar IOT preventiva em RN instaveis.

Planejamento do procedimento

Decisao da via de acesso vascular

RN com hipofluxo pulmonar - candidato a PDA stent
Origem do canal?
Via Femoral arterial 4-5 Fr
Via Axilar ou Carotidea cirurgica
Via Carotidea direita por dissecao
Convergencia: independentemente da via
Heparina 50-100 UI/kg + Angiografia seletiva do canal
Anatomia favoravel?
Implante do stent
Considerar BT cirurgico

Selecao do tamanho do stent

Selecao baseada em diametro e comprimento do canal medidos por angiografia / ECO.

ParametroRecomendacao
Diametro 0,5 - 1 mm maior que o ponto de menor diametro do canal nativo
Maximo permitido: 4,0 mm
Comprimento Cobrir todo o canal: extremidade aortica ate a pulmonar (geralmente 7-15 mm)
Tipo Stent coronario premontado (baixo perfil, flexivel) - ex: Multilink, Integrity, Onyx

Fluxograma de selecao

Medir diametro e comprimento do canal por angiografia
Diametro do canal nativo?
Stent 3,0 mm
Stent 3,5 mm
Stent 4,0 mm (maximo)
Definir comprimento conforme angiografia
Comprimento do canal?
Stent unico 8 - 12 mm
Stent unico 12 - 15 mm
Stent unico 15 - 18 mm OU 2 stents sobrepostos
Confirmar cobertura completa em 2 incidencias angiograficas
Cuidados na selecao Diametro maximo permitido do stent: 4,0 mm - Evitar oversize excessivo (risco de hiperfluxo pulmonar e dificuldade no Glenn) - evitar undersize (risco de migracao) - cobrir todo o canal para evitar reestenose nas extremidades nao-cobertas - cuidado para nao protruir o stent na confluencia das APs ou na aorta descendente.

Migracao / Embolizacao do Stent

Incidencia: 1-3%. Habitualmente embolizacao benigna - o stent eh deixado num vaso colateral mantendo o fluxo, sem necessidade de resgate cirurgico.

Sala de Hemodinamica
Moderado
Conceito de embolizacao benigna Na maioria dos casos, o stent migrado se aloja num vaso de calibre suficiente (arteria pulmonar distal ou ramo iliaco) onde nao causa obstrucao significativa ao fluxo. A conduta nao envolve resgate do stent migrado - o stent eh deixado no local (ou ancorado distalmente com balao) e um novo stent eh implantado no canal arterial para manter a perfusao pulmonar.

Fluxograma de manejo

Suspeita de migracao do stent
Angiografia imediata - localizar o stent migrado
Localizacao do stent migrado?
DEIXAR stent no local - sem resgate
O vaso distal mantem o fluxo, sem obstrucao significativa
"Sepultar" stent com balao em vaso distal (geralmente arteria iliaca)
Stent fixado no vaso ileal sem comprometer fluxo sistemico
Apos manejo do stent migrado:
Tentar implantar NOVO stent no canal arterial
Resultado do novo implante?
Conduta padrao - PGE permanece suspensa
RELIGAR PGE1 imediatamente + transferir a UTI
Quando religar PGE1 Apenas se o novo stent nao foi implantado OU se ele nao cobriu todo o canal e nao ha possibilidade de implantar outro stent. Implante completo = PGE permanece suspensa, mesmo com instabilidade transitoria. Bomba ja deve estar na sala pronta.

Prevencao

  • Selecionar stent com diametro 0,5-1 mm maior que o canal nativo
  • Comprimento que cubra todo o canal (extremidade aortica ate pulmonar)
  • Evitar superdilatacao no implante inicial
  • Confirmar posicao com angiografia em pelo menos 2 incidencias

Trombose Aguda Intra-procedimento

Sala de Hemodinamica
Critico
Estratificação crítica A conduta depende do fluxo pulmonar anterógrado do paciente. Pacientes com atresia pulmonar (sem fluxo anterógrado) são stent-dependentes e não toleram observação — exigem resolução imediata. Pacientes com fluxo anterógrado adequado (SatO₂ > 75% sustentada) podem ser observados em UTI sem necessidade obrigatória de trombolíticos.

Fluxograma de conduta

Suspeita de trombose intra-stent durante o procedimento
Confirmar com angiografia + bolus heparina 50 UI/kg adicional + RELIGAR PGE1
Tem fluxo pulmonar anterógrado?
(SatO₂ > 75% sustentada)
Transferir à UTI para observação
Heparina IV contínua (10-25 UI/kg/h, alvo TTPa 1,5-2,5x)
Reavaliar com ECO em 12-24h — decisão posterior conforme evolução
Tipo de oclusão na angiografia?
Pós-dilatação com balão maior ou novo stent
Avaliar risco-benefício da trombólise
(ver critérios abaixo)
Alteplase CATETER-DIRECIONADA preferencial
Acionar ECMO V-A + cirurgia (BT modificado)

Quando indicar trombólise com Alteplase

A decisão de usar trombolíticos é complexa porque pode comprometer cirurgia ou ECMO subsequentes nas 24-72h. Preferir trombólise cateter-direcionada (menor dose, menor risco sistêmico) sobre infusão sistêmica.

Indicar trombólise
  • Atresia pulmonar (sem fluxo anterógrado) + instabilidade
  • Trombo fresco e oclusivo na angiografia
  • Falha de manobras mecânicas (pós-dilatação, novo stent)
  • Cirurgia/ECMO indisponíveis ou inviáveis
Evitar/reconsiderar trombólise
  • Paciente com fluxo anterógrado e SatO₂ > 75% (preferir heparina + observação)
  • Cirurgia maior nas últimas 7-10 dias
  • Hemorragia ativa ou recente
  • Plaquetopenia < 50.000/mm³ ou fibrinogênio < 100 mg/dL
  • Prematuridade extrema (< 32 semanas)

Doses de Alteplase intra-procedimento

ModalidadeDoseObservação
Cateter-direcionada (preferencial) Bolus 0,1-0,2 mg/kg via cateter no trombo
+ infusão 0,01-0,05 mg/kg/h por 6h máximo		 Menor dose total, menor risco sistêmico de sangramento. Permite ECMO/cirurgia subsequente com menor risco.
Sistêmica baixa-dose (alternativa) 0,03-0,06 mg/kg/h IV contínuo por 6h Se cateter-direcionada inviável

Trombólise vs ECMO subsequente: o que diz a literatura

A crença histórica de que trombólise contraindica ECMO foi recentemente revisada:

  • O Pediatric ECMO Anticoagulation Collaborative Consensus Conference (PEACE, 2024) concluiu que trombólise sistêmica recente NÃO é contraindicação absoluta para canulação de ECMO em pediatria.
  • Estudos retrospectivos em ECMO V-A pós-trombólise sistêmica mostraram mortalidade em 90 dias e taxa de sangramento similares aos pacientes sem trombólise prévia.
  • Em RN, a literatura recomenda trombólise cateter-direcionada sobre infusão sistêmica devido ao menor risco hemorrágico (menor dose total, efeito mais localizado).

Para cirurgia cardíaca após trombólise, o risco de sangramento aumenta significativamente nas primeiras 24-72h — portanto, se cirurgia é provável/iminente, evitar trombólise sistêmica e priorizar manobras mecânicas + ECMO como ponte.

Suporte com hemoderivados durante a trombólise

Manter:

  • Fibrinogênio > 100 mg/dL (repor com crioprecipitado 5-10 mL/kg)
  • Plaquetas > 50.000-100.000/mm³ (transfundir se necessário)
  • Plasminogênio: considerar PFC 10 mL/kg antes de iniciar (RN tem níveis reduzidos)
  • USG transfontanela antes e a cada 12-24h durante a infusão
  • Hb/Ht a cada 6h + monitorização contínua de sangramento clínico
Continuação na UTI Toda trombose intra-procedimento (resolvida ou não) deve continuar com anticoagulação plena por 48-72h em UTI. Veja a seção "Trombose pós-implante" para o esquema completo de manutenção com heparina, AAS e clopidogrel.
Referências bibliográficas consultadas
  • McMichael ABV et al. Pediatric ECMO Anticoagulation Collaborative Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2024;25(7 Suppl 1):e103-e116.
  • Monagle P et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children (ACCP). Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-e801S.
  • Albisetti M. Thrombolytic therapy in children. Thrombosis Research. 2006.
  • Manlhiot C et al. Risk factors for thrombotic complications in children. Pediatrics. 2011.
  • Cifra CL et al. Catheter-directed thrombolysis in neonates. Pediatr Cardiol. 2020.

Trombose Aguda do Stent (pós-implante 48-72h)

Incidência: 3-8% nas primeiras 48-72h. Maior risco em stents < 3,5 mm. Geralmente diagnosticada na UTI.

UTI Pediátrica
Crítico
Estratificação crítica (mesma lógica da trombose intra-procedimento) A conduta depende do fluxo pulmonar anterógrado do paciente. Pacientes com atresia pulmonar (sem fluxo anterógrado) são stent-dependentes — exigem resolução imediata e equipe cirúrgica/ECMO já notificada na suspeita. Pacientes com fluxo anterógrado adequado (SatO₂ > 75% sustentada) podem ser observados com heparina sem necessidade obrigatória de trombolíticos.

Reconhecimento e investigação inicial

1. Queda súbita de SatO₂ (< 70% ou queda > 10 pontos)
2. ECO bedside + gasometria + acionar hemodinâmica e cirurgia
3. Fluxo no stent?
Investigar outras causas: hipovolemia, sepse, RVP elevada, atelectasia
TROMBOSE CONFIRMADA
RELIGAR PGE1 (0,05 mcg/kg/min) + Heparina bolus 75-100 UI/kg
Trombose do canal é critério explícito para religamento da PGE

Fluxograma de conduta — estratificada por fluxo anterógrado

Trombose confirmada + PGE religada + cirurgia/ECMO notificados
Tem fluxo pulmonar anterógrado?
(SatO₂ > 75% sustentada com PGE)
Heparina IV contínua (10-25 UI/kg/h, alvo TTPa 1,5-2,5x)
Reavaliar com ECO em 6-12h
Evolução?
Manter heparina por 48-72h, depois AAS
Cateterismo de resgate eletivo
Cateterismo de resgate em 30-60 min
Tipo de oclusão?
Angioplastia com balão ou novo stent
Avaliar risco-benefício da trombólise
(ver critérios abaixo)
Alteplase CATETER-DIRECIONADA preferencial
Acionar ECMO V-A + cirurgia (BT modificado)
Após recanalização (qualquer caminho):
Heparina 20-28 UI/kg/h por 48-72h → AAS + Clopidogrel

Quando indicar trombólise com Alteplase

Mesmos critérios da trombose intra-procedimento. A decisão de usar trombolíticos é complexa porque pode comprometer cirurgia ou ECMO subsequentes nas 24-72h. Preferir trombólise cateter-direcionada (menor dose, menor risco sistêmico) sobre infusão sistêmica.

Indicar trombólise
  • Atresia pulmonar (sem fluxo anterógrado) + instabilidade
  • Trombo fresco e oclusivo na angiografia
  • Falha de manobras mecânicas (angioplastia, novo stent)
  • Cirurgia/ECMO indisponíveis ou inviáveis
Evitar/reconsiderar trombólise
  • Paciente com fluxo anterógrado e SatO₂ > 75% (preferir só heparina + observação)
  • Cirurgia maior nas últimas 7-10 dias
  • Hemorragia ativa ou recente (incluindo HIC/IVH grau III-IV)
  • Plaquetopenia < 50.000/mm³ ou fibrinogênio < 100 mg/dL
  • Prematuridade < 32 semanas
  • Encefalopatia hipóxico-isquêmica grave

Doses de Alteplase (rtPA) — Diretrizes pediátricas

Baseado em ASH 2018, ACCP/Monagle 2012, ISTH 2020 e PEACE 2024 para tromboses neonatais arteriais e relacionadas a stent.

ModalidadeDoseDuração
Cateter-direcionada (preferencial)
Menor dose total, menor risco sistêmico		 Bolus 0,1-0,2 mg/kg em 10 min
+ infusão 0,01-0,05 mg/kg/h		 6-24h conforme angiografia
Sistêmica — dose baixa
Quando cateter-direcionada inviável		 0,03 - 0,06 mg/kg/h IV contínuo 6-12h, reavaliar a cada 6h
Sistêmica — dose padrão
Trombo extenso ou refratário		 0,1 - 0,5 mg/kg/h IV contínuo
(máximo 2 mg/kg/h)		 6h, reavaliar; até 96h se necessário
Heparina concomitante 10 UI/kg/h (subterapêutica) durante a trombólise Manter durante e após rtPA

Trombólise vs ECMO subsequente: alinhamento com a literatura

Mesma evidência aplicada na trombose intra-procedimento — a crença histórica de que trombólise contraindica ECMO foi recentemente revisada:

  • O Pediatric ECMO Anticoagulation Collaborative Consensus Conference (PEACE, 2024) concluiu que trombólise sistêmica recente NÃO é contraindicação absoluta para canulação de ECMO em pediatria.
  • Estudos retrospectivos em ECMO V-A pós-trombólise sistêmica mostraram mortalidade em 90 dias e taxa de sangramento similares aos pacientes sem trombólise prévia.
  • Em RN, a literatura recomenda trombólise cateter-direcionada sobre infusão sistêmica devido ao menor risco hemorrágico.

Para cirurgia cardíaca após trombólise, o risco de sangramento aumenta significativamente nas primeiras 24-72h — portanto, se cirurgia é provável/iminente, evitar trombólise sistêmica e priorizar manobras mecânicas + ECMO como ponte.

Suporte com hemoderivados durante a trombólise

Manter (mesmas referências da trombose intra-procedimento):

  • Fibrinogênio > 100 mg/dL (repor com crioprecipitado 5-10 mL/kg)
  • Plaquetas > 50.000-100.000/mm³ (transfundir se necessário)
  • Plasminogênio: considerar PFC 10 mL/kg antes de iniciar (RN tem níveis reduzidos)
  • USG transfontanela antes e a cada 12-24h durante a infusão
  • Hb/Ht a cada 6h + monitorização contínua de sangramento clínico
  • Fibrinogênio, plaquetas, TTPa e D-dímero a cada 4-6h
  • Exame neurológico horário + Doppler/ECO do stent a cada 6h para avaliar recanalização

Quando acionar ECMO V-A e Blalock-Taussig modificado

Equipe cirúrgica e time de ECMO devem ser notificados já na suspeita de trombose, mesmo antes da confirmação angiográfica.

Critérios para acionamento de ECMO V-A

  • Hipoxemia refratária: SatO₂ < 60% apesar de FiO₂ 1,0, NO inalado e PGE1 máxima
  • Choque cardiogênico: hipotensão refratária a 2 ou mais inotrópicos em dose plena (adrenalina > 0,3 mcg/kg/min + milrinona)
  • Acidose metabólica grave: pH < 7,15 — lactato > 6 mmol/L progressivo — BE < -10
  • PCR ou pré-PCR: bradicardia < 60 bpm com má perfusão apesar de RCP/ressuscitação
  • Necessidade de tempo: instabilidade que impede transporte seguro à hemodinâmica ou centro cirúrgico

ECMO permite bridge até o resgate endovascular ou a cirurgia definitiva. Canulação preferencial: jugular interna direita + carótida (V-A cervical) em RN.

Critérios para Blalock-Taussig modificado de salvamento

  • Falha do resgate endovascular: incapacidade de recanalizar o stent após cateterismo + trombólise
  • Falha da trombólise: ausência de recanalização após 6-12h de rtPA em dose plena
  • Reoclusão precoce: retrombose após resgate inicial bem-sucedido
  • Anatomia desfavorável para reabordagem: stent fraturado, deformado, com migração associada ou lesão vascular concomitante
  • Contraindicação à trombólise + estabilidade para cirurgia: hemorragia, prematuridade extrema, pós-operatório recente
  • Endocardite/sepse no stent: requer remoção do material protético
Sequência ideal de escalação (1) Heparina + PGE1 religada → (2) Cateterismo de resgate ± trombólise (cateter-direcionada se possível) → (3) ECMO V-A se instabilidade → (4) BT modificado se falha das medidas prévias. Não retardar a cirurgia se houver deterioração progressiva — cada hora de hipoxemia profunda piora o prognóstico neurológico.

Anticoagulação — Esquema padrão de manutenção

FaseDrogaDose
Intra-procedimentoHeparina não-fracionada50-100 UI/kg bolus, alvo TCA > 200s
Pós-procedimento (48-72h)Heparina IV contínua10-25 UI/kg/h, alvo TTPa 1,5-2,5x
Manutenção (6 meses)AAS3-5 mg/kg/dia VO
Alto risco trombóticoClopidogrel0,2 mg/kg/dia (off-label)
Referências bibliográficas consultadas
  • McMichael ABV et al. Pediatric ECMO Anticoagulation Collaborative Consensus Conference (PEACE). Pediatr Crit Care Med. 2024;25(7 Suppl 1):e103-e116.
  • Monagle P et al. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children (ACCP). Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S-e801S.
  • Albisetti M. Thrombolytic therapy in children. Thrombosis Research. 2006.
  • Manlhiot C et al. Risk factors for thrombotic complications in children. Pediatrics. 2011.
  • Cifra CL et al. Catheter-directed thrombolysis in neonates. Pediatr Cardiol. 2020.
  • ASH 2018 Guidelines for Management of Pediatric Venous Thromboembolism.

Disseccao / Ruptura do Canal Arterial

Sala de Hemodinamica
Critico
Acao imediata na suspeita de disseccao do canal Disseccao do canal eh um dos criterios para RELIGAR PGE1 imediatamente - a bomba na sala deve ser ativada na suspeita, antes mesmo da confirmacao angiografica completa.

Fluxograma de manejo

Extravasamento de contraste na angiografia do canal arterial
RELIGAR PGE1 imediatamente
Magnitude da lesao?
Reverter heparina (Protamina 1 mg / 100 UI)
Observar 30 min - nova angio de controle
Transferir UTI com PGE1 + ECO seriado
Tentar implante de stent cobrindo a area de disseccao
Implante eficaz?
UTI + observacao
Manter PGE1 + transferir para CIRURGIA
Manter PGE em dose maxima + reposicao volemica + hemoderivados
1a opcao: tentar implante de stent RECOBERTO (covered stent)
Stent recoberto disponivel e eficaz?
Estabilizacao + transferir para cirurgia eletiva
INSUFLAR BALAO no canal para conter o sangramento
Paciente tem fluxo anterogrado adicional?
Manter balao insuflado + transferir IMEDIATAMENTE para cirurgia
ACIONAR ECMO V-A na sala de hemodinamica
Sob suporte ECMO: transferir para cirurgia (BT modificado / correcao)
Por que ECMO é crítico em ruptura sem fluxo anterógrado? Em RN cuja única fonte de fluxo pulmonar é o canal arterial (atresia pulmonar), o balão insuflado para conter o sangramento impede totalmente a perfusão pulmonar. O paciente não tolera essa situação por mais de poucos minutos. O ECMO V-A em sala de hemodinâmica sustenta a oxigenação sistêmica enquanto o paciente é transportado para a cirurgia definitiva.

Espasmo Ductal

Resposta vasoativa do canal durante manipulacao. Mais comum em RN > 7-10 dias de vida.

Sala de Hemodinamica
Critico

Fluxograma de manejo

Estreitamento subito do canal durante manipulacao
SUSPENDER manipulacao - retirar guias
RELIGAR PGE1 em dose de resgate (0,1 mcg/kg/min)
Stent ainda nao implantado - criterio para religamento
Aguardar 5-15 min - monitorar SatO2
Recuperou calibre?
Reiniciar procedimento com cuidado
Nitroglicerina IC 1-5 mcg/kg
Resposta?
Reiniciar procedimento
Implante imediato como resgate (pode requerer stent maior)

Prevencao

  • Manter bomba de PGE1 na sala pronta para religamento imediato (PGE eh suspensa por protocolo na chegada para permitir aposicao do stent)
  • Minimizar manipulacao com guias e cateteres
  • Considerar implante mais precoce em RN (idealmente < 14 dias) - canal mais responsivo a PGE
  • Disponibilizar nitroglicerina diluida (10-100 mcg/mL) na sala

Hiperfluxo após implante de stent no canal arterial — dois fenômenos distintos

UTI Pediátrica
Crítico
Fisiopatologia: dois fenômenos que podem coexistir Após o implante de stent em canal amplo (especialmente quando o stent é oversize ou o canal naturalmente largo), o fluxo contínuo aorto-pulmonar pode produzir dois fenômenos hemodinâmicos distintos, juntos ou separadamente:

1. Roubo de fluxo aórtico (ductal steal): drenagem diastólica contínua da aorta para a circulação pulmonar de baixa resistência → hipotensão diastólica aórtica → fluxo diastólico reduzido ou reverso em leitos cerebral, mesentérico, renal e coronariano → baixo débito sistêmico, isquemia mesentérica (NEC), oligúria.

2. Congestão pulmonar por hiperfluxo: desequilíbrio do Qp:Qs com sobrecarga volumétrica do circuito pulmonar — raramente cursa com aumento expressivo das pressões esquerdas ou edema agudo de pulmão. A repercussão é mais por congestão crônica/subaguda do que por edema agudo, com taquidispneia e maior necessidade ventilatória.

Bases fisiopatológicas confirmadas em estudos Doppler que demonstram fluxo diastólico reduzido/reverso em vasos cerebrais e gastrointestinais em pacientes com shunt aorto-pulmonar significativo (Frontiers in Pediatrics, 2018; ScienceDirect 2025).

Reconhecimento clínico — diferenciar os dois fenômenos

Roubo de fluxo aórtico (steal)
  • PA diastólica baixa (< 25 mmHg em RN)
  • Pulsos amplos / saltitantes (PA divergente)
  • Oligúria (< 1 mL/kg/h)
  • Lactato elevado e acidose metabólica
  • Sinais de NEC: distensão abdominal, intolerância à dieta, sangue nas fezes
  • Perfusão periférica ruim, extremidades frias
  • Doppler abdominal: fluxo diastólico reduzido ou reverso na aorta descendente, mesentérica e renal
  • SatO₂ pode estar normal ou alta
Congestão pulmonar por hiperfluxo
  • Taquidispneia, retrações
  • Hepatomegalia (sinal de sobrecarga)
  • Congestão pulmonar no Rx de tórax (padrão de hiperfluxo, não edema agudo)
  • SatO₂ > 90-95% (paradoxalmente alta)
  • Aumento da necessidade ventilatória (FiO₂, PEEP)
  • Qp:Qs > 2 ao ECO
  • Pressões esquerdas raramente elevadas de forma expressiva
Os dois fenômenos podem coexistir Avaliar sempre os dois conjuntos de sinais. Manejo isolado de um pode agravar o outro: diurético excessivo para congestão pode piorar o roubo de fluxo por hipovolemia; volume excessivo para corrigir baixa perfusão pode agravar a congestão pulmonar.

Estratégia geral baseada em evidência — "shunt limitation"

A estratégia central nos dois fenômenos é reduzir o gradiente Ao→AP através de manobras que aumentam a resistência vascular pulmonar (RVP) e otimizam a entrega de O₂ aos tecidos. Esses princípios são bem estabelecidos no manejo do PCA hemodinamicamente significativo e se aplicam ao stent no canal arterial.

ManobraMecanismoAlvo
FiO₂ mínima O₂ é vasodilatador pulmonar potente — minimizá-lo aumenta a RVP FiO₂ 0,21 sempre que possível
Hipercapnia permissiva CO₂ elevado aumenta a RVP; reduz o Qp:Qs PaCO₂ 45-55 mmHg
PEEP otimizado PEEP elevado reduz o retorno venoso e o pré-carga pulmonar PEEP 5-7 cmH₂O (ajustar conforme ventilação)
Hematócrito mais elevado Otimiza a entrega de O₂ aos tecidos sem aumentar volemia significativamente Hb 13-15 g/dL / Ht 40-45%
SatO₂ alvo Evitar hiperoxemia (vasodilata pulmão) 85-90% pós-stent

Conduta específica para cada fenômeno

Manejo do roubo de fluxo aórtico (foco em pressão diastólica e perfusão sistêmica)

  • Suporte vasopressor: adrenalina (0,05-0,3 mcg/kg/min) ou noradrenalina (0,05-0,5 mcg/kg/min) são as drogas de escolha — elevam a PA diastólica e melhoram a perfusão sistêmica. A combinação inotrópica + vasoconstritora da adrenalina e a ação predominantemente vasoconstritora da noradrenalina aumentam a pressão diastólica aórtica e reduzem o gradiente para o circuito pulmonar.
  • Dopamina não é a droga preferencial nesse contexto: tem efeito menos previsível na PA diastólica e pode causar taquicardia indesejada.
  • Volume cauteloso (5-10 mL/kg de cristaloide) somente se hipovolemia documentada; não usar volume rotineiramente — pode agravar o hiperfluxo pulmonar.
  • Otimizar Hb/Ht para 13-15 g/dL — melhora entrega de O₂ aos tecidos sem aumentar volemia.
  • Monitorização rigorosa: débito urinário horário, lactato seriado, perfusão periférica, exame abdominal, Doppler abdominal seriado.
  • Suspender ou reduzir dieta enteral se sinais de baixa perfusão mesentérica ou suspeita de NEC.

Manejo da congestão pulmonar por hiperfluxo (foco em reduzir Qp:Qs)

  • Estratégia ventilatória: FiO₂ 0,21 + hipercapnia permissiva (PaCO₂ 45-55) + PEEP otimizado.
  • Diurético: furosemida 1 mg/kg IV inicial; manutenção 0,5-1 mg/kg 8/8h conforme balanço. Cautela se há sinais de roubo de fluxo associado — não desidratar o paciente.
  • Restrição hídrica moderada (100-120 mL/kg/dia inicialmente, ajustar conforme balanço).
  • SatO₂ alvo: 85-90% (não > 90%).
  • Suporte ventilatório (VNI ou VMI) conforme necessidade.
Sobre IECA (captopril) O uso de IECA não está estabelecido na literatura específica de stent no canal arterial em RN — não foi possível encontrar evidência que sustente seu uso rotineiro nessa situação, e não é nossa prática nesta fase. O tratamento da congestão pulmonar nesta fase aguda baseia-se em manobras que aumentam a RVP, restrição hídrica e diuréticos. IECA pode ser considerado em fase tardia/ambulatorial em pacientes selecionados, fora do contexto agudo na UTI.

Fluxograma integrado de decisão

RN com stent no canal arterial + sinais de descompensação
Avaliação clínica + ECO (Qp:Qs, AE) + gasometria + lactato + débito urinário + Doppler abdominal
Iniciar estratégia geral: FiO₂ 0,21 + hipercapnia permissiva + Ht otimizado + PEEP
Fenômeno predominante?
Adrenalina 0,05-0,3 mcg/kg/min
OU Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min
Volume cauteloso se hipovolêmico
Reavaliar PA diastólica, perfusão e débito urinário em 6-12h
Furosemida + restrição hídrica + estratégia ventilatória otimizada
Reavaliar congestão, Qp:Qs e função respiratória em 6-12h
Manejo combinado:
adrenalina/noradrenalina para PA diastólica
+ diurético em dose menor
+ Ht otimizado
Equilíbrio delicado — monitorização horária
Se refratário ao manejo clínico (mantém-se 24-48h):
Encaminhar para Blalock-Taussig modificado cirúrgico COM RETIRADA do stent
Não há tratamento percutâneo padrão para reduzir o fluxo através do stent já implantado
Cuidado com O₂ suplementar e com volume O₂ é vasodilatador pulmonar — em fisiologia canal-dependente piora o hiperfluxo e o roubo. Manter FiO₂ 0,21 sempre que possível e SatO₂ alvo 85-90%. Volume excessivo agrava a congestão pulmonar; volume insuficiente agrava o roubo de fluxo. O equilíbrio é delicado e exige monitorização contínua.
Quando indicar Blalock-Taussig modificado + retirada do stent Considerar a cirurgia quando: (1) congestão pulmonar refratária com Qp:Qs > 2,5 apesar de manejo clínico otimizado por 24-48h, ou (2) roubo de fluxo persistente com sinais de baixo débito sistêmico (oligúria, sinais de NEC, acidose) refratário a vasopressores, ou (3) ambos os fenômenos refratários simultaneamente. Não há técnica percutânea padrão para reduzir o fluxo através do stent já implantado — algumas técnicas experimentais (ex: microvascular plugs como restritores de fluxo) foram descritas, mas não constituem prática estabelecida. A conduta nesses casos é cirúrgica: BT modificado com retirada do stent.
Referências bibliográficas consultadas
  • Hundscheid T et al. Circulatory Insufficiency and Hypotension Related to the Ductus Arteriosus in Neonates. Front Pediatr. 2018;6:62.
  • Sathanandam S et al. Patent Ductus Arteriosus Stenting for All Ductal-Dependent Cyanotic Infants. Circ Cardiovasc Interv. 2020.
  • Sallmon H et al. Current approaches to the patent ductus arteriosus: Implications for pulmonary morbidities. Semin Fetal Neonatal Med. 2025.
  • Bischoff AR et al. Duct Stenting in Duct-Dependent Systemic Blood Flow, Past, Present, and Future. Pediatr Cardiol. 2024.
  • Schranz D et al. Stenting the Patent Ductus Arteriosus: A Meta-analysis. 2024.
  • Singh Y et al. Guideline Diagnosis and Management of Shock in Neonates. 2022.
  • Demirel G et al. An Update on Pharmacologic Management of Neonatal Hypotension. Children (Basel). 2024;11(4):490.
  • Boucek MM et al. Modified Microvascular Plug Implantation to Reduce Pulmonary Blood Flow. JSCAI. 2023 (técnica experimental — não estabelecida).

Distorcao / Estenose de Ramo Pulmonar

Tipicamente APE (arteria pulmonar esquerda) por jato direto ou compressao pelo stent.

Seguimento Ambulatorial
Moderada

Fluxograma

Assimetria de fluxo (cintilografia ou ECO)
Severidade?
Observacao + ECO trimestral
Cateterismo eletivo em 4-12 semanas
Cateterismo precoce em 2-4 semanas
Para casos moderado e grave: Angioplastia com balao (cutting balloon se rigida)
Resposta?
Manutencao AAS + seguimento
Stent de ramo pre-Glenn

Prevencao

  • Evitar protrusao do stent na confluencia das APs
  • Mapear angiograficamente o jato ductal antes do implante
  • Stents mais curtos quando o canal e tortuoso e desemboca proximo da APE

Reestenose Intra-stent

Hiperplasia neointimal - ocorre em 30-50% dos casos em 4-6 meses.

Seguimento Ambulatorial
Moderada

Fluxograma

Queda progressiva de SatO2 ou ECO com aceleracao no stent
Cateterismo diagnostico
Grau de obstrucao?
Aguardar Glenn (se idade adequada)
Idade/peso para Glenn?
Encaminhar para Glenn bidirecional
Tipo de obstrucao?
Angioplastia + cutting balloon (considerar drug-eluting)
Novo stent intra-stent

Endocardite / Sepse Relacionada

Risco aumentado pela presenca de corpo estranho intravascular. Profilaxia obrigatoria.

UTI PediatricaSeguimento
Moderada

Fluxograma diagnostico

Febre persistente > 48h + RN com stent
Hemoculturas x3 + PCR + Procalcitonina + ECO transtoracico
Vegetacao ou bacteremia?
Investigar foco alternativo + ATB empirico se septico
Endocardite relacionada ao stent - ATB IV 4-6 semanas
Germe identificado?
Oxacilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina
Vancomicina 60 mg/kg/dia + Rifampicina
Penicilina G + Gentamicina sinergica
ECO seriado semanal durante o tratamento
Resposta clinica + reducao da vegetacao?
Completar ATB + seguimento
CIRURGIA - retirada do stent + BT modificado
Profilaxia Cefazolina 30 mg/kg IV imediatamente antes do procedimento e a cada 4h ate 24h. Profilaxia de endocardite para todos os procedimentos invasivos posteriores.

Complicações de Acesso Vascular — Perda de Pulso

Sala de HemodinâmicaUTI Pediátrica
Moderada
📋 Protocolo dedicado disponível Esta complicação pode ocorrer em qualquer cateterismo pediátrico — não é específica do implante de stent no canal arterial. Por isso foi destacada em um protocolo independente que pode ser consultado também para outros procedimentos (cateterismo diagnóstico, valvuloplastia, fechamento de defeitos, etc.).

→ Abrir protocolo completo de Perda de Pulso

Resumo rápido — referência

O protocolo independente cobre detalhadamente:

  • Fatores de risco (lactente < 1 ano, < 10 kg, introdutores de maior calibre)
  • Prevenção (USG-guiado, heparinização 100-150 UI/kg, ACT > 100)
  • Avaliação (em sala + leito 2h + 5 P's da isquemia aguda)
  • Fluxograma de conduta com reavaliações em 2h e 24h
  • Doses de Heparina UFH (bolus 50 UI/kg + manutenção 20-28 UI/kg/h)
  • Doses de Enoxaparina (1,5 mg/kg < 2 meses; 1,0 mg/kg > 2 meses) + ajustes por anti-Xa
  • Trombólise com Alteplase (cateter-direcionada preferencial; quando indicar)
  • Indicações cirúrgicas (trombectomia em casos refratários)
  • Outras complicações de acesso (hematoma, sangramento, pseudoaneurisma, fístula AV, espasmo)
→ Ver protocolo completo de Perda de Pulso

Nefropatia Induzida por Contraste

Aumento >= 0,3 mg/dL de creatinina ou reducao de 25% da TFG em 48-72h.

UTI Pediatrica
Moderada

Fluxograma

Pre-procedimento - identificar fatores de risco
Hidratacao SF 0,9% (1 mL/kg/h pre e pos) + limitar contraste < 5 mL/kg
Procedimento - depois Creatinina e diurese em 24, 48 e 72h
Cr aumento >= 0,3 mg/dL?
Seguimento normal
Suspender nefrotoxicos (aminoglicosideos, AINE) + balanco hidrico rigoroso
Oliguria < 0,5 mL/kg/h?
Observacao - resolucao em 5-7 dias
Dialise peritoneal ou TRRC

Embolia Paradoxal / AVC

Risco aumentado por shunts D-E intracardiacos. Pode ser embolico ou trombotico.

UTI Pediatrica
Critico

Fluxograma

Sinais neurologicos novos (convulsao, hipotonia, assimetria)
Exame neurologico + glicemia + eletrolitos + Neuroimagem (USG transfontanela e RM/TC)
Achado na imagem?
AVC perinatal por embolia
Janela < 4,5h e RN > 37 sem?
Discutir trombolise com neuro pediatrica
Suporte clinico + controle de convulsao + EEG continuo
Reiniciar anticoagulacao apos 72h se sem hemorragia
Reverter anticoagulacao + Neurocirurgia + monitor PIC
Investigar causa metabolica, infecciosa ou convulsao primaria
Investigacao adicional Trombofilia (proteina C, S, antitrombina, fator V Leiden), ECO transesofagico para vegetacoes, Holter para arritmias emboligenas.

Medicacoes & Doses

Resumo pratico das principais drogas no manejo perioperatorio.

Drogas vasoativas e suporte

DrogaDoseIndicacao
Prostaglandina E10,01-0,1 mcg/kg/min IVManter canal aberto pre e pos-stent
Heparina nao-fracionada50-100 UI/kg bolus, 10-25 UI/kg/hAnticoagulacao
Protamina1 mg / 100 UI heparina (max 50 mg)Reverter heparina
rtPA0,1-0,5 mg/kg em 30 min (sistemico)Trombolise de stent
AAS3-5 mg/kg/dia VOAntiagregacao manutencao
Clopidogrel0,2 mg/kg/dia VOAntiagregacao dupla (alto risco)
Adrenalina0,05-0,5 mcg/kg/min IVChoque, baixo debito
Milrinona0,25-0,75 mcg/kg/min IVDisfuncao VD, baixo DC
Oxido Nitrico5-40 ppm inaladoHAP, hipoxemia refrataria
Furosemida1 mg/kg IV q6-12hIC / hiperfluxo
Captopril0,1-0,3 mg/kg VO 3x/diaPos-carga, IC cronica
Cefazolina30 mg/kg IV pre + q4h x 24hProfilaxia ATB
Vancomicina60 mg/kg/dia IV q6hEndocardite por MRSA

Drogas de emergencia - PCR

DrogaDose
Adrenalina (PCR)10 mcg/kg IV/IO (0,1 mL/kg de 1:10.000)
Atropina0,02 mg/kg (min 0,1 mg, max 0,5 mg)
Adenosina0,1 mg/kg, repetir 0,2 mg/kg (max 6 mg / 12 mg)
Amiodarona5 mg/kg IV em 20-60 min
Bicarbonato1 mEq/kg IV se acidose grave

Referencias e Diretrizes

Bibliografia base para este protocolo.

Diretrizes principais

Glatz AC, et al. - Comparison Between PDA Stent and Modified Blalock-Taussig Shunt (Circulation, 2018)
Estudo multicentrico do Congenital Catheterization Research Collaborative demonstrou menor mortalidade hospitalar e melhor crescimento das APs com PDA stenting comparado ao BTm.
Bauser-Heaton H, et al. - PDA Stenting in Neonates with Ductal-Dependent Pulmonary Blood Flow (JACC, 2017)
Discussao tecnica sobre selecao de pacientes, vias de acesso e complicacoes precoces.
AHA Scientific Statement - Indications for Cardiac Catheterization and Intervention in Pediatric Cardiac Disease (Circulation, 2011)
Diretriz oficial da American Heart Association sobre indicacoes e tecnicas em cardiologia pediatrica intervencionista.
Diretriz Brasileira de Cardiologia Pediatrica - SBC/DCC (2019)
Documento da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre cardiopatias congenitas no Brasil.
Monagle P, et al. - Antithrombotic Therapy in Neonates and Children (Chest, 2012, ACCP)
Diretriz de anticoagulacao pediatrica/neonatal - base para os esquemas de heparina e antiagregacao.
Aviso clinico Este protocolo e uma ferramenta de apoio a decisao clinica e nao substitui o julgamento individual do medico assistente. Doses devem ser sempre conferidas em fontes primarias e ajustadas ao paciente. Atualizacoes periodicas sao recomendadas.