Fechamento Percutâneo de CIA

Escopo deste protocolo Este protocolo é específico para pacientes pediátricos com peso ≥ 15 kg portadores de CIA tipo ostium secundum. Pacientes adultos serão abordados em protocolo dedicado (ver portal). Pacientes com peso < 15 kg só são considerados para fechamento percutâneo em casos individualizados, com discussão multidisciplinar.

Indicação

A CIA na infância é tipicamente assintomática. A indicação de fechamento é baseada em critérios anatômicos e hemodinâmicos ao ecocardiograma, e não em sintomas.

Critérios para indicação

CIA tipo ostium secundum com:
- Sobrecarga de cavidades direitas ao ETT — dilatação de AD e VD acima do percentil esperado para a superfície corpórea
- Qp:Qs ≥ 1,5 (estimado por ECO ou medido por cateterismo se necessário)
Idade preferencial: ≥ 4-5 anos (após janela de fechamento espontâneo)
Peso preferencial: ≥ 15 kg (compatibilidade segura com bainha 8-14 F e perfil dos dispositivos atuais)

Por que peso ≥ 15 kg? O perfil das bainhas de liberação dos dispositivos (8-14 F) e as dimensões absolutas do átrio esquerdo limitam o uso seguro em crianças menores. Em < 15 kg, a relação disco esquerdo/AE é frequentemente desfavorável, o trauma vascular é maior e a chance de impacto em estruturas adjacentes (válvulas, parede livre, veias pulmonares) aumenta substancialmente.

Contraindicações

CIA não-secundum (ostium primum, seio venoso inferior, seio coronário) — indicação cirúrgica
CIA seio venoso superior — avaliar oclusão via cateterismo em pacientes > 30 kg*
Defeito muito grande (> 38 mm) ou com bordas insuficientes em múltiplas posições
Hipertensão pulmonar irreversível (Eisenmenger, Qp:Qs < 1)
Trombo intracardíaco ou endocardite ativa
Drenagem venosa pulmonar anômala associada — requer correção cirúrgica, exceto em CIA seio venoso superior com drenagem anômala da veia pulmonar superior direita, em que a drenagem pode ser redirecionada para o AE pelo stent recoberto (ver protocolo dedicado)
Átrio esquerdo pequeno sem espaço para acomodar o disco esquerdo do dispositivo planejado

* Em pacientes pediátricos com peso > 30 kg, a oclusão percutânea da CIA seio venoso superior com stent recoberto na junção VCS-AD pode ser considerada (ver protocolo dedicado). Em < 30 kg, a abordagem permanece cirúrgica.

Avaliação ecocardiográfica transtorácica (ETT) ▼

Princípio do serviço Em crianças, a avaliação pré-procedimento ambulatorial é feita exclusivamente por ETT (eventualmente complementado por ECO 3D transtorácico). O ecocardiograma transesofágico (ETE) é realizado intra-procedimento, sob a mesma anestesia geral, evitando submeter a criança a dois procedimentos com sedação/anestesia separados.

Ecocardiograma transtorácico (ETT)

Identificação do tipo de CIA (ostium secundum vs outros)
Diâmetro do defeito em múltiplas projeções (subcostal eixo curto e longo, paraesternal eixo curto, 4 câmaras)
Avaliação das bordas — janelas subcostais são particularmente úteis na criança
Sobrecarga de cavidades direitas (AD, VD), z-score do diâmetro de VD
Movimento paradoxal do septo interventricular
Função ventricular direita
Estimativa de PSAP por refluxo tricúspide
Identificação das veias pulmonares e descarte de drenagem venosa anômala
Dimensão do átrio esquerdo (diâmetro ântero-posterior e diâmetros médio-laterais) — fundamental para o planejamento

ETE intra-procedimento — guia da intervenção ▼

Realizado sob a mesma anestesia geral do procedimento. Substitui a avaliação pré-procedimento e guia toda a intervenção. O ETE é o padrão em pediatria — a anestesia geral já é mandatória para o procedimento, o que torna o ICE menos vantajoso nesta faixa etária.

Objetivos do ETE intra-procedimento

Confirmar tipo da CIA (ostium secundum) e descartar drenagem venosa pulmonar anômala
Medir o defeito em múltiplas projeções (4 câmaras 0°, eixo curto da válvula aórtica 30-60°, bicaval 90-110°)
Avaliação detalhada das bordas (ver tabela)
Pesquisar múltiplos defeitos e septum aneurismático
Medir o átrio esquerdo em todos os eixos para confirmar acomodação do disco esquerdo
Avaliar função das válvulas AV (mitral e tricúspide)
Guiar a passagem do fio-guia através da CIA até a veia pulmonar superior esquerda
Guiar o sizing balloon (técnica de stop-flow)
Guiar a liberação do dispositivo e confirmar posição estável após tug test (push-pull)
Confirmar oclusão e descartar shunt residual significativo
Descartar derrame pericárdico ao final do procedimento

Avaliação das bordas ao ETE — critério de elegibilidade ▼

Borda ≥ 5 mm = adequada. Borda 1-5 mm = deficiente. Borda < 1 mm = ausente. A borda mais frequentemente deficiente é a aórtica (anterossuperior), presente em até 40-50% dos casos.

Borda	Janela ETE	O que avaliar
Aórtica (anterossuperior)	Eixo curto da válvula aórtica (30-60°)	Distância da margem do defeito até a parede da aorta. Deficiência aumenta o risco de erosão.
Posterossuperior (VCS)	Bicaval (90-110°)	Distância até a embocadura da veia cava superior
Posteroinferior (VCI)	Bicaval (90-110°)	Distância até a embocadura da veia cava inferior
AV (atrioventricular)	4 câmaras (0°)	Distância até a inserção das válvulas mitral e tricúspide
Posterior (atrial)	Eixo curto / 4 câmaras	Distância até a parede atrial posterior

Borda aórtica deficiente A ausência ou deficiência da borda aórtica é o principal fator de risco para erosão cardíaca (complicação mais grave). Deficiência isolada da borda aórtica não contraindica o procedimento, pois o disco do dispositivo se acomoda sobre a raiz aórtica, mas exige técnica cuidadosa, evitar oversize e seguimento próximo. Deficiência de múltiplas bordas (aórtica + posterior, ou aórtica + posterossuperior) configura risco elevado e é indicação de discussão multidisciplinar.

Dispositivos disponíveis ▼

Em nossa rotina pediátrica utilizamos duas próteses:

Dispositivo	Características	Tamanhos
Amplatzer Septal Occluder Abbott — anteriormente AGA Medical / St. Jude	Auto-expansível, dois discos de nitinol unidos por uma cintura central, preenchido com poliéster. Padrão histórico de referência, com a maior experiência mundial e seguimento de mais longo prazo em pediatria.	Cintura: 4-38 mm
GORE Cardioform Septal Occluder W. L. Gore & Associates	Estrutura de nitinol em filamentos, totalmente recoberta por ePTFE. Perfil mais baixo e maior conformabilidade ao septo. Recolocável e re-inserível antes da liberação. Tem melhor perfil em CIAs dinâmicas e em bordas anteriores deficientes.	27, 32, 37, 44, 48 mm (diâmetro do disco)

Quando preferir cada dispositivo

Amplatzer: primeira escolha na maioria das CIAs ostium secundum com bordas adequadas. Mais robusto em CIAs grandes e com septum espesso.
GORE Cardioform: preferido quando há borda aórtica deficiente, septum aneurismático ou CIA dinâmica, pelo perfil mais conformável e pela menor incidência de erosão descrita em séries pediátricas dedicadas.

Seleção do tamanho do dispositivo — tamanho da CIA e do átrio esquerdo ▼

Em pediatria, a escolha do dispositivo deve considerar dois eixos: o tamanho do defeito (diâmetro estirado / "stretched diameter") e as dimensões do átrio esquerdo, que devem acomodar o disco esquerdo sem impacto sobre estruturas vizinhas.

1) Tamanho da CIA — diâmetro estirado (stop-flow)

Sizing balloon insuflado lentamente até que o shunt cesse ao Doppler color (técnica stop-flow)
Mede-se o diâmetro do balão na cintura formada pelo defeito (em projeções angulares e ao ETE)
Em CIAs simples, com bordas adequadas e ECO 3D detalhado, o sizing balloon pode ser dispensado

2) Regra de oversize

Regra de oversize

Com stop-flow: +1 a +2 mm sobre o diâmetro estirado (stop-flow)
Sem stop-flow (medida ao ETE/ECO em repouso):
- +20% sobre o diâmetro estático em septo rígido
- +25% sobre o diâmetro estático em septo fino ou aneurismático

3) Dimensão do átrio esquerdo — disco esquerdo precisa caber

O disco esquerdo do Amplatzer é maior do que a cintura. Antes de escolher o tamanho final, é mandatório confirmar que o eixo maior do AE comporta o disco esquerdo com folga.

Cintura Amplatzer (mm)	Diâmetro do disco esquerdo (mm)	Eixo maior mínimo do AE recomendado
4-10	cintura + 12	≥ disco esquerdo + 2-3 mm
11-22	cintura + 12 a 14	≥ disco esquerdo + 2-3 mm
24-32	cintura + 14	≥ disco esquerdo + 2-3 mm
34-38	cintura + 14	≥ disco esquerdo + 2-3 mm

Valores aproximados — consultar a IFU do dispositivo para a versão atual em uso.

Risco de impacto sobre estruturas adjacentes do AE Em crianças com AE pequeno em relação ao disco esquerdo, há risco de:

Compressão sobre a parede livre do AE e da raiz aórtica (fator de erosão)
Impacto em veias pulmonares direitas
Interferência mecânica com a válvula mitral em CIAs próximas à borda AV

Quando o disco esquerdo do Amplatzer se aproxima dos limites do AE, considerar o GORE Cardioform (perfil mais baixo) ou indicar via cirúrgica.

Cuidados pós-procedimento

Repouso no leito por 6h, depois mobilização progressiva
Observação intra-hospitalar por 24h
Telemetria por 24h em casos selecionados
ECO transtorácico em 24h — descartar trombos, confirmar posição do dispositivo, descartar shunt residual significativo. Avisar a equipe da Hemodinâmica em caso de derrame pericárdico ou alterações.
ECG e Rx de tórax antes da alta
AAS 3-5 mg/kg/dia VO por 6 meses + Clopidogrel 1 mg/kg/dia por 1-3 meses em CIAs grandes com dispositivos Cardioform > 44 mm
Profilaxia de endocardite por 6 meses pós-procedimento (recomendação AHA)
Restrição de esportes de contato por 1 mês
Alta hospitalar após 24h se sem complicações

Complicações principais

⚠️ Erosão cardíaca — complicação mais grave

Detalhes — fisiopatologia, fatores de risco, apresentação, conduta e prevenção ▼

Incidência ~0,1-0,3% (séries pediátricas e mistas), porém com mortalidade significativa se não reconhecida precocemente. Maioria dos relatos com Amplatzer; relatos isolados com Cardioform.

Fisiopatologia

Atrito mecânico crônico do disco do dispositivo sobre o teto do átrio (junção AE/AD com a raiz aórtica) leva a erosão progressiva da parede atrial e/ou da raiz aórtica, evoluindo para perfuração e tamponamento cardíaco ou fístula aorto-atrial. A maioria dos casos clínicos surge nas primeiras 72 horas, mas há descrições até 5 anos pós-implante.

Fatores de risco (Amin 2004; McElhinney 2016; Moore 2013)

Borda aórtica ausente ou deficiente em múltiplos planos — fator mais consistentemente associado
Borda posterossuperior deficiente
Defeito dinâmico (variação ≥ 50% do diâmetro durante o ciclo cardíaco)
Septo mal alinhado (malalinhamento septal)
Oversize do dispositivo em CIA com bordas frágeis
CIAs grandes (> 25-30 mm) em pacientes pequenos
Disco esquerdo desproporcionalmente grande para o AE

Apresentação clínica

Dor torácica súbita visceral / "fisgada"
Hipotensão / instabilidade hemodinâmica
Sinais de tamponamento: distensão jugular, pulso paradoxal, abafamento de bulhas
Síncope ou pré-síncope
Derrame pericárdico ao ECO — sinal mais precoce e mais sensível
Em casos de fístula aorto-atrial: sopro contínuo novo, IC progressiva

Diagnóstico

ECO transtorácico imediato diante de qualquer dor torácica, hipotensão ou síncope no pós-procedimento — derrame pericárdico é o sinal de alarme
ETE ou angiotomografia se ETT não conclusivo
Avaliar posição do dispositivo, integridade da parede atrial e da raiz aórtica, presença de fístula aorto-atrial

Conduta

Reconhecimento precoce — reduz mortalidade dramaticamente
Pericardiocentese de emergência se tamponamento (estabilização)
Cirurgia cardíaca de emergência — toracotomia, retirada do dispositivo, sutura/patch da perfuração e fechamento cirúrgico da CIA
ECMO V-A pode ser ponte até a cirurgia em casos instáveis

Prevenção

Avaliação criteriosa das bordas ao ETE intra-procedimento — deficiência multibordas: discutir cirurgia
Não oversize excessivo do dispositivo
Considerar GORE Cardioform em casos com borda aórtica deficiente e/ou septum aneurismático
ECO 24h pós-procedimento obrigatório — derrame pericárdico precoce é alerta máximo
Acompanhamento ambulatorial rigoroso com ECO seriado nos primeiros meses
Orientar a família sobre sinais de alarme tardios (dor torácica nova, dispneia, síncope) — procurar atendimento imediato

suspeita de erosão

⚠️ Paciente assintomático com derrame pericárdico novo — avisar a equipe da Hemodinâmica e sempre considerar erosão até que se prove o contrário

Dor torácica súbita / hipotensão / síncope no pós-implante

Avisar equipe da Hemodinâmica em Cardiopatias Congênitas + Cirurgia Cardíaca de plantão

ECO transtorácico imediato à beira-leito + monitorização contínua + acesso venoso calibroso

Há derrame pericárdico?

Investigar outras causas (arritmia, vasovagal, isquemia)
Manter vigilância clínica e ECO seriado por 24-48h

ETE ou angio-TC
(localizar perfuração, posição do dispositivo)

Cirurgia cardíaca — retirada do dispositivo + sutura/patch da perfuração + fechamento cirúrgico da CIA

Pericardiocentese de emergência (estabilização)

Cirurgia cardíaca de emergência
ECMO V-A se instabilidade refratária como ponte

Sinal de alerta crítico Qualquer derrame pericárdico novo ou crescente nos primeiros dias/semanas pós-fechamento percutâneo de CIA deve ser considerado erosão até prova em contrário. Avaliação cirúrgica imediata.

⚠️ Embolização do dispositivo

Detalhes — incidência, fatores de risco, localizações, prevenção ▼

Incidência: 0,5-1,5% em séries pediátricas. Ocorre nas primeiras horas/dias após o implante
Fatores de risco: subdimensionamento, borda inadequada, septum aneurismático, anatomia atrial deformada, técnica de liberação inadequada
Localizações comuns: AD, AE, ventrículos, aorta descendente
Prevenção: tug test rigoroso (push-pull) antes da liberação; confirmação ecocardiográfica de discos paralelos ao septo

embolização do dispositivo

Dispositivo deslocado / não visível em posição septal ao ETE ou fluoroscopia
OU instabilidade hemodinâmica súbita pós-liberação

Avisar Cirurgia Cardíaca + manter sedação/intubação
Bolus volume + suporte hemodinâmico

Localizar dispositivo: fluoroscopia + ETE
(AD, VD, AP / AE, VE, aorta)

Paciente estável? Anatomia favorável ao resgate percutâneo?

Trocar para bainha longa de maior calibre (≥ 12-14 F)
Resgate com snare/laço gooseneck pela ponta de microparafuso

Resgate bem-sucedido?

Reavaliar anatomia
Decidir entre novo dispositivo (maior) ou cirurgia eletiva

Cirurgia cardíaca — extração + fechamento cirúrgico da CIA

Cirurgia cardíaca de emergência
(retirada + fechamento cirúrgico da CIA)
ECMO se instabilidade refratária

Bloqueio AV (BAV)

Incidência: 0,5-1%. Mais frequente em CIAs próximas ao nó AV ou com dispositivo grande em criança pequena. Geralmente transitório e reversível
Mecanismo: compressão / inflamação local sobre o sistema de condução
Conduta:
- BAV de 1º grau ou Mobitz I: observação
- BAV de alto grau ou BAV total: corticoide IV, monitorização contínua, suspender ASS/Clopidogrel se sangramento associado
- BAV total persistente > 7-14 dias: marcapasso definitivo (raro)
- Casos selecionados refratários: retirada cirúrgica do dispositivo

⚠️ Trombose sobre o dispositivo

Detalhes — incidência, apresentação, fatores de risco ▼

Incidência: < 1% com antiagregação adequada. Mais comum nos primeiros 3-6 meses, antes da endotelização completa
Apresentação: assintomática (achado em ECO de seguimento) ou eventos embólicos sistêmicos (AVC, isquemia periférica)
Fatores de risco: má aderência à dupla antiagregação, dispositivo grande, septum aneurismático, estado pró-trombótico (síndrome nefrótica, infecção sistêmica, trombofilia)

trombose sobre o dispositivo

Massa ecodensa aderida ao dispositivo no ECO de seguimento
OU evento embólico sistêmico (AVC, isquemia)

Confirmar diagnóstico: ETE ou angio-TC
Avaliar tamanho, mobilidade e localização do trombo

Investigar fatores predisponentes:
aderência à AAS/Clopidogrel, infecção, síndrome nefrótica, trombofilia

Evento embólico sistêmico atual?

Anticoagulação plena:
Heparina IV (TTPA 1,5-2x) → Enoxaparina 1 mg/kg 12/12h SC
(controle anti-Xa 0,5-1,0 U/mL)

Manter dupla antiagregação
ECO seriado a cada 2-4 semanas

Reavaliação em 3-6 meses

Suspender anticoagulação
Manter AAS isolada até endotelização

Discussão multidisciplinar
Considerar cirurgia (extração + fechamento cirúrgico da CIA)

Heparina IV imediata + Neuro/Vascular
Discussão multidisciplinar urgente: anticoagulação prolongada vs cirurgia

Trombo grande/móvel ou novos eventos sob anticoagulação:
cirurgia cardíaca (extração do dispositivo + fechamento cirúrgico)

Arritmias atriais

Geralmente transitórias, mais frequentes na 1ª semana pós-procedimento
Em pediatria, predominam ESSV e taquicardia atrial focal; FA é incomum em crianças
Conduta: conforme tipo, geralmente conservadora. Episódios sintomáticos sustentados → considerar antiarrítmico ou ablação

Shunt residual

Pequenos shunts são frequentes nas primeiras semanas com fechamento progressivo conforme endotelização
Shunt significativo persistente > 6-12 meses com sobrecarga de cavidades direitas: avaliar implante de segundo dispositivo

Complicações de acesso vascular

Trombose femoral, perda de pulso, hematoma, pseudoaneurisma — ver protocolo dedicado de Perda de Pulso após Cateterismo.

Seguimento ambulatorial

Tempo	Avaliação
24h pós-procedimento (alta)	ECO transtorácico, ECG, Rx de tórax — atenção a derrame pericárdico
1 semana	ECO + consulta — vigilância para derrame pericárdico tardio (erosão precoce)
1 mês	Consulta + ECO — confirmar posição, oclusão, ausência de derrame
6 meses	Consulta + ECO — confirmar oclusão completa, regressão da sobrecarga de cavidades direitas. Suspender AAS se oclusão completa. Liberar profilaxia ATB.
1 ano	Consulta + ECO — alta cardiológica de rotina se sem alterações
Anos seguintes	Consulta anual nos primeiros 3-5 anos. Após esse período, seguimento espaçado.

Referências bibliográficas — pediátricas

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Knirsch W, Dodge-Khatami A, Valsangiacomo-Buechel E, et al. Challenges encountered during closure of atrial septal defects. Pediatr Cardiol. 2005;26:147-153.
Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL, Cheatham JP, Hellenbrand WE, Kleinman CS. Erosion of Amplatzer septal occluder device after closure of secundum atrial septal defects: review of registry of complications and recommendations to minimize future risk. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;63(4):496-502.
McElhinney DB, Quartermain MD, Kenny D, Alboliras E, Amin Z. Relative risk factors for cardiac erosion following transcatheter closure of atrial septal defects: a case-control study. Circulation. 2016;133(18):1738-46.
Moore J, Hegde S, El-Said H, et al; ACC IMPACT Steering Committee. Transcatheter device closure of atrial septal defects: a safety review. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(5):433-42.
Diab KA, Cao QL, Bacha EA, Hijazi ZM. Device closure of atrial septal defects with the GORE HELEX/Cardioform septal occluder: safety and outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2018.
Bartakian S, El-Said HG, Printz B, Moore JW. Use of intracardiac echocardiography for ASD device closure: comparison with transesophageal echocardiography in pediatric patients. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(9):974-81.
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Saxena A, Divekar A, Soni NR. Selection of devices for atrial septal defect closure in pediatric patients. Indian Heart J. 2015.
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AHA Scientific Statement: Indications for cardiac catheterization and intervention in pediatric cardiac disease. Circulation. 2011;123:2607-52.
Manual de Hemodinâmica em Cardiopatias Congênitas — InCor HCFMUSP (protocolo institucional).

Aviso clínico Este protocolo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica e não substitui o julgamento individual do médico assistente. Doses, técnicas e tipos de dispositivos devem ser sempre conferidos em fontes primárias e ajustados ao paciente. Atualizações periódicas são recomendadas.