Fechamento Percutâneo de CIA

Escopo deste protocolo Protocolo específico para pacientes adultos portadores de CIA tipo ostium secundum. Para pacientes pediátricos (≥ 15 kg) consultar o protocolo dedicado de Fechamento de CIA — Criança. Diferenças principais em adultos: presença de sintomas, necessidade de avaliação de hipertensão pulmonar e função diastólica do VE, possibilidade de fibrilação atrial e procedimento sob sedação consciente com guia por ICE/ETE.

Apresentação clínica do adulto com CIA

Diferentemente da criança (em geral assintomática), o adulto com CIA não corrigida frequentemente apresenta sintomas progressivos a partir da 3ª-4ª década:

Dispneia aos esforços e redução da capacidade funcional (mais comum)
Palpitações e fibrilação atrial (≥ 20% após os 40 anos; ≥ 50% após os 60 anos)
Sinais de insuficiência cardíaca direita em casos avançados
Hipertensão pulmonar de grau variável
Embolia paradoxal (AVC criptogênico — sobreposição com PFO)
Cianose por inversão do shunt em fase tardia (Eisenmenger)

Indicação e contraindicações

Indicação (Diretrizes ESC 2020 / AHA-ACC 2018)

CIA tipo ostium secundum com:
- Sobrecarga de cavidades direitas (dilatação de AD/VD ao ECO)
- Qp:Qs ≥ 1,5 ou shunt clinicamente relevante
- Independente da presença de sintomas — fechamento indicado para reduzir morbidade futura mesmo em pacientes assintomáticos quando há sobrecarga de cavidades direitas
Embolia paradoxal sistêmica documentada (em conjunto com avaliação neurológica)
Síndrome de platypneia-ortodeóxia

Contraindicações para o fechamento percutâneo com dispositivo de oclusão

CIA tipo ostium primum, seio venoso inferior e seio coronário — indicação cirúrgica
Defeito muito grande (> 38 mm) ou com bordas insuficientes em múltiplas posições
Hipertensão pulmonar irreversível (RVP > 5 WU após teste com vasodilatador, Qp:Qs < 1,5, fisiologia de Eisenmenger)
Trombo intracardíaco (especialmente apêndice atrial esquerdo em paciente com FA)
Endocardite ativa
Disfunção diastólica grave do VE (E/e' > 15, PCP elevada) — risco de edema agudo de pulmão pós-fechamento; considerar teste de oclusão ou dispositivo fenestrado

CIA tipo seio venoso superior — alternativa percutânea A CIA tipo seio venoso superior (SVC), previamente considerada de tratamento exclusivamente cirúrgico, tem agora alternativa percutânea com stent recoberto (covered stent) em pacientes selecionados. A técnica redireciona o retorno venoso pulmonar anômalo para o átrio esquerdo enquanto fecha o defeito atrial. Em nosso serviço, esta abordagem é usada em pacientes com anatomia favorável. Ver protocolo dedicado de Fechamento de CIA Seio Venoso Superior com Stent Recoberto.

Avaliação pré-procedimento — adulto ▼

Diferença fundamental em relação à criança No adulto, o ETE pode ser realizado ambulatorialmente com sedação consciente, sem o problema das múltiplas anestesias gerais. Isso permite planejamento detalhado pré-procedimento. Alternativamente, em pacientes selecionados, o procedimento é guiado por ECO intracardíaco (ICE), dispensando ETE e anestesia geral.

Ecocardiograma transtorácico (ETT)

Identificação do tipo da CIA
Diâmetro do defeito em múltiplas projeções
Sobrecarga de cavidades direitas (dilatação de AD/VD, função sistólica de VD)
Avaliação detalhada do VE: função sistólica, função diastólica (E/e', volume AE), pressão estimada de PCP
PSAP estimada por refluxo tricúspide
Identificação das veias pulmonares (descartar drenagem anômala)
Pesquisa de trombo intracavitário

Ecocardiograma transesofágico (ETE) ambulatorial

Confirmação anatômica detalhada (tipo, número de defeitos, septum aneurismático)
Avaliação das bordas (rims) em múltiplas projeções (ver tabela)
Medidas precisas (3D quando disponível)
Descarte de drenagem venosa pulmonar anômala
Apêndice atrial esquerdo (AAE): descartar trombo, especialmente em pacientes com FA
Função das válvulas AV

Cateterismo direito + teste com vasodilatador

Indicado em todo adulto com hipertensão pulmonar suspeita ao ETT (PSAP estimada > 40 mmHg) ou em pacientes com fatores de risco para hipertensão pulmonar fixa (idade avançada, longa evolução, dispneia desproporcional).

Medir: PAP média, PCP, RVP basal, Qp:Qs
Teste de reatividade com NO inalado, oxigênio ou epoprostenol
Critérios de operabilidade (consenso): RVP < 5 WU em repouso ou redução significativa após vasodilatador

Avaliação adicional em pacientes selecionados

Coronariografia em pacientes > 40-45 anos antes do procedimento eletivo
Holter 24h em pacientes com palpitações ou suspeita de FA paroxística
Avaliação neurológica em casos de embolia paradoxal (TC/RNM crânio, doppler de carótidas)
Função pulmonar em pacientes com dispneia desproporcional

Tipos anatômicos de CIA — abordagens disponíveis

Ostium Secundum (~70%)

Localizado na fossa oval. Fechamento percutâneo com dispositivo (Amplatzer Septal Occluder ou GORE Cardioform) — abordagem padrão.

Ostium Primum (~15%)

Defeito do canal AV parcial. Indicação cirúrgica — frequentemente associado a fenda mitral.

Seio venoso superior (~8%)

Próximo à embocadura da VCS. Quase sempre associado a drenagem venosa pulmonar anômala (PAPVR) da veia pulmonar superior direita. Alternativa percutânea: stent recoberto na VCS — ver protocolo dedicado. Cirurgia continua sendo opção em anatomia desfavorável.

Seio venoso inferior (~2%)

Próximo à embocadura da VCI. Indicação cirúrgica — anatomia ainda não passível de tratamento percutâneo padronizado.

Seio coronário (~1%)

Defeito raro do teto do seio coronário. Indicação cirúrgica.

Avaliação das bordas (rims) ao ETE

Borda ≥ 5 mm = adequada. Borda 1-5 mm = deficiente. Borda < 1 mm = ausente. Em adultos, a borda aórtica deficiente é frequente (40-50%) e o septum aneurismático é comum.

Borda	Janela ETE	O que avaliar
Aórtica (anterossuperior)	Eixo curto da válvula aórtica (30-60°)	Distância da margem do defeito até a parede da aorta. Deficiência aumenta o risco de erosão.
Posterossuperior (VCS)	Bicaval (90-110°)	Distância até a embocadura da veia cava superior
Posteroinferior (VCI)	Bicaval (90-110°)	Distância até a embocadura da veia cava inferior
AV (atrioventricular)	4 câmaras (0°)	Distância até a inserção das válvulas mitral e tricúspide
Posterior (atrial)	Eixo curto / 4 câmaras	Distância até a parede atrial posterior

Borda aórtica deficiente A ausência ou deficiência da borda aórtica é o principal fator de risco para erosão cardíaca. Deficiência isolada não contraindica o procedimento — o disco se acomoda sobre a raiz aórtica — mas exige técnica cuidadosa, evitar oversize e seguimento próximo. Em adultos, considerar GORE Cardioform (perfil mais conformável) nesses casos.

Dispositivos disponíveis

Em nossa rotina utilizamos duas próteses em adultos:

Dispositivo	Características	Tamanhos
Amplatzer Septal Occluder (ASO) Abbott	Auto-expansível, dois discos de nitinol unidos por uma cintura central, preenchido com poliéster. Padrão histórico de referência. Mais robusto em CIAs grandes e septum espesso.	Cintura: 4-38 mm (passos de 1-2 mm)
GORE Cardioform Septal Occluder (GSO) W. L. Gore & Associates	Estrutura de nitinol em filamentos, totalmente recoberta por ePTFE. Perfil mais baixo, maior conformabilidade ao septo. Recolocável e re-inserível antes da liberação. Em adultos, especialmente útil em CIAs com septum aneurismático ou borda aórtica deficiente.	27, 32, 37, 44, 48, 60 mm (diâmetro do disco)

Quando preferir cada dispositivo no adulto

ASO: primeira escolha em CIAs ostium secundum com bordas adequadas. Único disponível para defeitos > 30 mm com cintura de até 38 mm.
GORE Cardioform: preferido em CIAs com borda aórtica deficiente, septum aneurismático, CIA dinâmica ou em pacientes com maior risco de erosão.

Seleção do tamanho do dispositivo

Em adultos, a dimensão do AE raramente é fator limitante (átrios habitualmente acima de 35-40 mm), exceto em pacientes idosos com remodelamento desfavorável ou com átrio esquerdo pequeno por outras causas. O foco é o diâmetro estirado do defeito e o balanço entre oclusão e risco de erosão.

1) Sizing balloon (stop-flow)

Insuflação lenta até cessação do shunt ao Doppler color (ETE/ICE)
Medida do diâmetro da cintura formada pelo balão (em ETE/ICE e fluoroscopia)
Em CIAs simples com bordas adequadas e ECO 3D detalhado, pode ser dispensado

2) Regra de oversize

Regra "+1 a +2 mm" sobre o diâmetro estirado

+1 a +2 mm sobre o diâmetro estirado em CIAs simples
Equivalente a +20% sobre o diâmetro estático ao ETE
Em CIAs com septum aneurismático ou borda aórtica ausente, evitar oversize agressivo (preferir Cardioform ou aceitar até no máximo +25%)

3) Avaliação especial em idosos / cardiopatia esquerda

No adulto idoso ou com disfunção diastólica de VE, considerar teste de oclusão temporária antes da liberação definitiva, com medida de PCP basal e durante o teste.

Aumento da PCP > 18 mmHg ou > 10 mmHg sobre o basal sob oclusão → considerar:
- Otimização clínica prévia (diuréticos, controle de PA) e nova tentativa
- Dispositivo fenestrado (ASO com fenestração)
- Adiar ou contraindicar o fechamento

Risco de edema agudo de pulmão pós-fechamento em adultos com disfunção diastólica Em pacientes com PCP basal elevada (especialmente idosos, hipertensos, fração de ejeção reduzida ou disfunção diastólica grave), o fechamento abrupto pode precipitar congestão pulmonar — o "shunt" funcionava como válvula de escape do AE. Manejo: otimização clínica pré-procedimento, teste de oclusão, considerar fenestração.

Procedimento — adulto ▼

Modalidade anestésica e guia de imagem

Sedação consciente + ICE (ECO intracardíaco): preferido em adultos colaborativos — dispensa anestesia geral, permite alta precoce
Anestesia geral + ETE: alternativa quando ICE indisponível ou em pacientes não colaborativos / anatomia complexa

Etapas

Acesso femoral venoso (8-14 F conforme dispositivo)
Heparinização 80-100 UI/kg (TCA alvo > 250 s)
Atravessar a CIA com cateter MP/Wedge guiado por fio até veia pulmonar superior esquerda
ICE/ETE: confirmar anatomia, descartar trombos, medir defeito
Sizing balloon (técnica stop-flow) — opcional em CIAs simples
Liberação do dispositivo — disco esquerdo no AE, retração sobre o septo, abertura do disco direito no AD
Tug test (push-pull) — confirmar estabilidade e ausência de prolapso
ICE/ETE final: confirmar oclusão, descartar shunt residual significativo, descartar derrame pericárdico, avaliar válvulas AV
Liberação definitiva e remoção do sistema de entrega
Hemostasia femoral (compressão manual ou Z-stitch / dispositivo de fechamento)

Cuidados pós-procedimento

Observação em unidade de cuidados intermediários ou internação simples por 24h
Monitorização cardíaca contínua nas primeiras 24h (atenção a arritmias e BAV)
ECO transtorácico em 24h — confirmar posição, ausência de derrame pericárdico, descartar shunt residual significativo
ECG e Rx de tórax antes da alta
Repouso no leito por 4-6h, depois mobilização progressiva
AAS 100 mg/dia VO por 6 meses + Clopidogrel 75 mg/dia por 1-3 meses (DAPT em CIAs grandes ou Cardioform > 44 mm)
Anticoagulação plena em vez de DAPT em pacientes com FA (warfarina ou DOAC) — manter conforme indicação por FA, indefinidamente
Profilaxia de endocardite por 6 meses pós-procedimento
Restrição de esportes de contato por 1 mês
Alta hospitalar em 24-48h se sem complicações

Complicações principais

⚠️ Erosão cardíaca — complicação mais grave

Incidência ~0,1-0,3%, com mortalidade significativa se não reconhecida precocemente. Maioria dos relatos com ASO; relatos isolados com Cardioform.

Fisiopatologia

Atrito mecânico crônico do disco do dispositivo sobre o teto do átrio (junção AE/AD com a raiz aórtica) leva a erosão progressiva da parede atrial e/ou da raiz aórtica, evoluindo para perfuração e tamponamento cardíaco ou fístula aorto-atrial. A maioria dos casos surge nas primeiras 72 horas, mas há descrições até 5 anos pós-implante.

Fatores de risco

Borda aórtica ausente ou deficiente — fator mais consistentemente associado
Borda posterossuperior deficiente
Defeito dinâmico (variação ≥ 50% no ciclo cardíaco)
Septo malalinhado
Oversize do dispositivo
CIAs grandes (> 25-30 mm)

Apresentação clínica

Dor torácica súbita visceral / "fisgada"
Hipotensão / instabilidade hemodinâmica
Sinais de tamponamento: distensão jugular, pulso paradoxal, abafamento de bulhas
Síncope ou pré-síncope
Derrame pericárdico ao ECO — sinal mais precoce
Em fístula aorto-atrial: sopro contínuo novo, IC progressiva

suspeita de erosão

Dor torácica súbita / hipotensão / síncope no pós-implante

Avisar equipe da Hemodinâmica em Cardiopatias Congênitas + Cirurgia Cardíaca de plantão

ECO transtorácico imediato à beira-leito + monitorização contínua + acesso venoso calibroso

Há derrame pericárdico?

Investigar outras causas (arritmia, vasovagal, isquemia coronariana)
Manter vigilância e ECO seriado por 24-48h

ETE ou angio-TC
(localizar perfuração, posição do dispositivo)

Cirurgia cardíaca — retirada do dispositivo + sutura/patch da perfuração + fechamento cirúrgico da CIA

Pericardiocentese de emergência (estabilização)

Cirurgia cardíaca de emergência
ECMO V-A se instabilidade refratária como ponte

Sinal de alerta crítico Qualquer derrame pericárdico novo ou crescente nos primeiros dias/semanas pós-fechamento percutâneo de CIA deve ser considerado erosão até prova em contrário.

Embolização do dispositivo

Incidência: 0,5-1,5% em séries de adultos. Ocorre nas primeiras horas/dias pós-implante
Fatores de risco: subdimensionamento, borda inadequada, septum aneurismático, técnica de liberação inadequada
Localizações comuns: AD, AE, ventrículos, aorta descendente
Prevenção: tug test rigoroso antes da liberação; confirmação ecocardiográfica de discos paralelos ao septo

embolização do dispositivo

Dispositivo deslocado / não visível em posição septal
OU instabilidade hemodinâmica súbita pós-liberação

Avisar Cirurgia Cardíaca + manter sedação
Bolus volume + suporte hemodinâmico

Localizar dispositivo: fluoroscopia + ICE/ETE
(AD, VD, AP / AE, VE, aorta)

Paciente estável? Anatomia favorável ao resgate percutâneo?

Trocar para bainha longa de maior calibre (≥ 12-14 F)
Resgate com snare/laço gooseneck pela ponta de microparafuso

Resgate bem-sucedido?

Reavaliar anatomia
Decidir entre novo dispositivo (maior) ou cirurgia eletiva

Cirurgia cardíaca — extração + fechamento cirúrgico da CIA

Cirurgia cardíaca de emergência
(retirada + fechamento cirúrgico da CIA)
ECMO se instabilidade refratária

Trombose sobre o dispositivo

Incidência: < 1% com antiagregação adequada. Mais comum nos primeiros 3-6 meses, antes da endotelização completa
Apresentação: assintomática (achado em ECO de seguimento) ou eventos embólicos sistêmicos (AVC, isquemia periférica)
Fatores de risco: má aderência à DAPT, FA não anticoagulada, dispositivo grande, septum aneurismático, estado pró-trombótico (neoplasia, trombofilia)

trombose sobre o dispositivo

Massa ecodensa aderida ao dispositivo no ECO de seguimento
OU evento embólico sistêmico (AVC, isquemia)

Confirmar diagnóstico: ETE ou angio-TC
Avaliar tamanho, mobilidade e localização do trombo

Investigar fatores predisponentes:
aderência à DAPT, FA, neoplasia, trombofilia

Evento embólico sistêmico atual?

Anticoagulação plena:
Heparina IV (TTPA 1,5-2x) → Warfarina (INR 2-3) ou DOAC
Manter por 3-6 meses ou até resolução

Manter DAPT até endotelização
ECO seriado a cada 4 semanas

Reavaliação em 3-6 meses

Suspender anticoagulação (se sem outra indicação)
Manter AAS isolada até endotelização

Discussão multidisciplinar
Considerar cirurgia (extração + fechamento cirúrgico)

Heparina IV imediata + Neuro/Vascular
Discussão multidisciplinar urgente: anticoagulação prolongada vs cirurgia

Trombo grande/móvel ou novos eventos sob anticoagulação:
cirurgia cardíaca (extração + fechamento)

Fibrilação atrial (FA)

FA pré-existente (em até 50% após os 60 anos): manter anticoagulação conforme CHA₂DS₂-VASc, independentemente do fechamento
FA de novo pós-procedimento: ocorre em 5-15% dos adultos, mais comum nas primeiras semanas; geralmente transitória
Conduta: anticoagulação plena por pelo menos 4-6 semanas pós-FA, controle de frequência, considerar cardioversão se sustentada e sintomática
Discutir ablação concomitante ou subsequente em pacientes selecionados (alguns serviços fazem ablação antes/durante o fechamento em casos de FA documentada)

Bloqueio AV (BAV)

Incidência: 0,5-1%, geralmente transitório
Conduta: conforme grau (1º grau e Mobitz I → observação; alto grau → corticoide, monitorização; persistente > 7-14 dias → marcapasso definitivo)

Edema agudo de pulmão pós-fechamento (em adultos com disfunção diastólica)

Apresentação típica: dispneia, hipoxemia, congestão pulmonar nas primeiras horas/dias após o fechamento
Conduta: diuréticos IV, vasodilatadores, suporte ventilatório (CPAP/VNI), otimização de PA
Prevenção: teste de oclusão prévio, otimização clínica, considerar dispositivo fenestrado em pacientes de alto risco

Shunt residual

Pequenos shunts são frequentes nas primeiras semanas, com fechamento progressivo
Shunt significativo persistente > 6-12 meses com sobrecarga de cavidades direitas: avaliar implante de segundo dispositivo

Complicações de acesso vascular

Hematoma, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa — manejo padrão de complicações vasculares de cateterismo. Sangramento mais comum em pacientes anticoagulados (FA, trombose).

Seguimento ambulatorial

Tempo	Avaliação
24h pós-procedimento (alta)	ECO transtorácico, ECG, Rx de tórax — atenção a derrame pericárdico
1 semana	ECO + consulta — vigilância para derrame pericárdico tardio (erosão precoce)
1 mês	Consulta + ECO — confirmar posição, oclusão, ausência de derrame; rastrear FA com ECG
6 meses	Consulta + ECO — confirmar oclusão completa, regressão da sobrecarga de cavidades direitas, reavaliar PSAP. Suspender DAPT; manter AAS isolada se mantida indicação. Liberar profilaxia ATB.
1 ano	Consulta + ECO — em pacientes com hipertensão pulmonar pré-procedimento, reavaliar; considerar alta cardiológica de rotina se evolução favorável
Anos seguintes	Anual nos primeiros 3-5 anos. Atenção a FA tardia, regressão das cavidades direitas e PSAP.

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Manual de Hemodinâmica em Cardiopatias Congênitas — InCor HCFMUSP (protocolo institucional).

Aviso clínico Este protocolo é uma ferramenta de apoio à decisão clínica e não substitui o julgamento individual do médico assistente. Doses, técnicas e tipos de dispositivos devem ser sempre conferidos em fontes primárias e ajustados ao paciente. Atualizações periódicas são recomendadas.