Fechamento Percutâneo de Canal Arterial — Prematuro / Criança < 5 kg (Piccolo)

Indicações e contraindicações

Indicações — critérios McNamara/Sehgal

PCA hemodinamicamente significativo em prematuro/lactente que falhou ou tem contraindicação ao tratamento clínico (paracetamol, ibuprofeno, indometacina), com critérios ecocardiográficos:

• Diâmetro ductal > 1,5 mm
• Fluxo transductal pulsátil não-restritivo
• Sobrecarga de cavidades esquerdas (AE:Ao > 1,5)
• Fluxo diastólico reverso em aorta descendente / artéria mesentérica superior / artéria cerebral média / artéria renal

Critérios técnicos (FDA / consenso 2020)

• Peso ≥ 700 g
• Idade ≥ 3 dias de vida
• Anatomia favorável: comprimento do PCA ≥ 3 mm, diâmetro mínimo ≤ 4 mm
• Necessidade ventilatória persistente, IC com hiperfluxo pulmonar refratário
• Alternativa à ligadura cirúrgica (que carrega morbidade significativa neste grupo)

Contraindicações

• Absolutas: peso < 700 g, idade < 3 dias, sepse ativa, PCA < 3 mm de comprimento ou > 4 mm de diâmetro mínimo, hipertensão pulmonar irreversível, instabilidade hemodinâmica grave que impeça transporte/procedimento
• Relativas: trombose venosa femoral/ilíaca, coagulopatia não corrigida, anatomia ductal complexa não-tubular

Apresentação clínica e fisiopatologia

Fisiopatologia

• Shunt esquerda-direita pelo PCA → ↑ fluxo pulmonar → congestão pulmonar
• Roubo diastólico sistêmico → hipoperfusão de mesentério, rim, cérebro
• Associações: prolongamento de ventilação assistida, hemorragia pulmonar, displasia broncopulmonar (DBP), insuficiência renal, enterocolite necrosante (NEC), hemorragia intraventricular (HIV)

Apresentação clínica

• Sopro contínuo em região infraclavicular esquerda (pode estar ausente em prematuro extremo)
• Pulsos amplos
• Pré-cordio hiperativo
• Necessidade ventilatória persistente / falha em desmamar do CPAP/ventilador
• Hepatomegalia, edema, baixo débito urinário
• Hipotensão diastólica

Anatomia ductal típica do prematuro

A morfologia do PCA do prematuro difere significativamente da do lactente/criança maior — característica que justifica um dispositivo dedicado:

• Forma tubular-elongada (tipo F de Krichenko modificada — não classificável nos tipos A-E originais)
• Comprimento maior (geralmente 5-10 mm)
• Constrição na extremidade pulmonar (oposto da anatomia conical clássica)
• Ampola aórtica menos definida ou ausente
• Tecido ductal mais friável e suscetível a lesão

Iowa Modified PDA Score

O Iowa Modified PDA Score quantifica a repercussão hemodinâmica do shunt e ajuda a definir indicação de fechamento. Score ≥ 6 = shunt de volume moderado (indicativo de PCA hemodinamicamente significativo).

Dispositivo Amplatzer Piccolo — características e sizing

Sizing — duas tabelas distintas (Sathanandam 2021)

Regras práticas adicionais

• < 1 kg: preferir dispositivo de comprimento 2 mm sempre que possível (menor compressão de estruturas adjacentes)
• PCA longo (≥ 12 mm) em ≤ 2 kg: dispositivo de 4 mm de comprimento pode dar melhor estabilidade, eventualmente com diâmetro menor (ex.: 3×4 mm ao invés de 4×2 mm)
• Se ECO e angiografia divergirem no diâmetro: usar a maior das duas medidas
• Disco em formato de "bola de futebol" (football) = dispositivo provavelmente grande demais; trocar por um número menor

Técnica modificada Sathanandam (2021) — passo a passo

A técnica modificada abandonou o acesso arterial (vantagem crítica em prematuro) e usa abordagem anterógrada transvenosa guiada por ECO transtorácico + fluoroscopia.

Preparação

• Anestesia geral com IOT, mesa aquecida, soro/contraste aquecidos
• Bainha 4 Fr na veia femoral direita (sob US guidance)
• Heparina 50-100 UI/kg após acesso (TCA alvo ~200 s) — alguns centros não heparinizam
• Antibioticoprofilaxia: cefazolina 25-30 mg/kg IV
• Termômetro esofágico posicionado ao nível do istmo aórtico (landmark fluoroscópico)
• ECO transtorácico intra-procedimento contínuo

Etapas

1. Cateterismo direito anterógrado com cateter Multipurpose 4 Fr e guia 0,014" — atravessar AD → VD → AP → PCA → aorta descendente
2. Angiografia em projeção lateral pura (90°) com técnica de pullback — começar injeção em istmo aórtico e puxar até AP, visualizando o PCA inteiro num só ciclo
3. Confirmar medidas pelo ECO pré-instrumentação (instrumentação pode causar espasmo ductal e subestimar o diâmetro)
4. Posicionar o Piccolo orientado a "10 horas" na fluoroscopia lateral (regra de orientação coaxial ao eixo longo do canal)
5. Em ≤ 2 kg: desplegar o disco aórtico DENTRO do canal (não na aorta descendente) — para evitar protrusão. Pode ser necessário "empurrar e empacotar" para deixar tudo intraductal
6. Verificar antes de liberar (ECO + fluoroscopia):
   • Posição coaxial ao canal, "10 horas"
   • Sem protrusão na aorta nem na APE
   • Velocidade Doppler em aorta descendente < 2 m/s
   • Velocidade Doppler em APE < 2 m/s
   • Shunt residual: se passa através do dispositivo = OK; se passa ao redor = subdimensionado, recapturar
7. Soltar o dispositivo com 1/8 de volta anti-horária para destravar (sem desparafusar completamente)
8. Após release, NÃO empurrar o cateter ou guia — risco de embolização tardia
9. Manter monitorização em sala por alguns minutos antes de retirar a bainha
10. Hemostasia femoral por compressão manual + curativo compressivo

Kit de resgate (Sathanandam 2021)

Bainhas de resgate

• 4 Fr Cook Flexor Ansel Guiding Sheath (45 cm, 0,018" ou 0,035") — recupera todos os tamanhos do Piccolo
• 5 Fr Cook Flexor Ansel (alternativa)

Cateteres diagnósticos

• 4 Fr Terumo Glidecath MP / JB1 / Angle
• 4 Fr Merit Performa Judkins Right (JR2.0 ou JR2.5)

Snares

• Amplatz Gooseneck 5 mm, 7 mm, 10 mm
• 3,2 Fr Merit Ensnare (compatível com Mongoose 3,3 Fr)
• PFM Multi-snare 5 mm

Cuidados pós-procedimento

• Retorno à UTI Neonatal — manter monitorização contínua
• ECO transtorácico imediato (na sala) e em 24h — confirmar posição, descartar obstrução aórtica/pulmonar e regurgitação tricúspide
• Avaliar pulsos pediosos / temperatura do membro — controle 2/2h nas primeiras 24h (ver protocolo de Perda de Pulso se alteração)
• Manejo respiratório — geralmente desmame ventilatório progressivo após resolução do shunt
• Manejo hídrico — restrição hídrica habitual + diuréticos conforme balanço (suspender se desidratação)
• Antiagregação: a literatura é variada. Em prematuros, geralmente não se faz AAS de rotina (risco hemorrágico, IVH). Considerar caso a caso.
• Profilaxia de endocardite por 6 meses
• ECO de seguimento em 1 semana, 1 mês, 6 meses

Complicações principais

Frequência (Sathanandam 2020 — pivotal trial Piccolo, n=200)

Embolização vs. Migração vs. Protrusão (Sathanandam 2021)

Obstrução aórtica iatrogênica

• Complicação mais grave neste grupo. Decorre da protrusão do dispositivo na aorta descendente
• Mais frequente em prematuros muito pequenos (proporção dispositivo/aorta desfavorável)
• Reconhecimento: aumento súbito do gradiente pós-implante ao ECO; PA diferencial entre membros superiores e inferiores
• Incidência: ~1-2% nos estudos com Piccolo (geralmente identificada na sala e corrigida com reposicionamento)

obstrução aórtica iatrogênica

Estenose de APE (artéria pulmonar esquerda)

• Risco menor com Piccolo do que com ADO I (dispositivo é intraductal), mas ainda possível
• Reconhecimento: gradiente / aceleração ao Doppler em APE
• Decorre de protrusão do dispositivo para a luz da APE ou de distorção anatômica

estenose de APE

Insuficiência tricúspide

• Específica desta abordagem — o cateter passa pela valva tricúspide para chegar ao PCA via veia femoral → AD → VD → AP → PCA
• Manipulação pode causar insuficiência tricúspide transitória ou persistente
• Incidência relatada: ~2-5% (geralmente sem repercussão hemodinâmica)
• Conduta:
  • Leve: observação — frequentemente melhora com o tempo
  • Moderada/grave persistente: avaliação especializada, raramente requer intervenção valvar

Embolização do dispositivo

• Rara com seleção adequada (< 1%)
• Em prematuros, a manipulação cirúrgica de pequenos vasos pulmonares é tecnicamente desafiadora
• Localizações comuns: artéria pulmonar (mais frequente), aorta descendente, ramos pulmonares

embolização do dispositivo

⚠️ Síndrome pós-ligadura cardíaca (SPLC) — NOVO

Definida como colapso hemodinâmico e respiratório grave nas primeiras 24h pós-fechamento do PCA, exigindo introdução ou aumento >20% no suporte inotrópico E aumento ≥20% nos parâmetros ventilatórios (FiO₂ ou pressão média de via aérea) por ≥1h, após excluir choque séptico concomitante.

Incidência (Duboue et al., Eur J Pediatr 2024 — coorte multicêntrica n=154)

Fatores de risco para SPLC

• Cirurgia (vs cateterismo) — fator dominante
• Idade gestacional ≤ 25 semanas
• Suporte inotrópico já antes do fechamento
• Pré-carga sistêmica reduzida pré-procedimento

Conduta

• Hidrocortisona profilática em pacientes de alto risco (em alguns protocolos)
• Inotrópico (dopamina/epinefrina/milrinone)
• Suporte ventilatório de alta complexidade (HFO se necessário)
• Manejo conservador da pré-carga

Hemólise por fluxo residual

Rara mas possível — mesmo conceito e manejo do protocolo de PCA > 5 kg (ver seção de hemólise no protocolo > 5 kg). Em prematuros, atenção especial à função renal pelo risco aumentado de IRA.

Lesão cardiovascular

• Inclui dissecção, perfuração, hematoma, derrame pericárdico, tamponamento
• Incidência ~0,9%
• Conduta: suspender manipulação, ECO subcostal imediato, pericardiocentese se tamponamento, cirurgia se sangramento ativo

Nefropatia induzida por contraste

• Risco aumentado em prematuro pelo perfil renal imaturo
• Prevenção: minimizar volume de contraste, hidratação adequada, monitorar Cr/diurese 24-72h pós-procedimento
• Algumas equipes (Nantes/Tours) realizam o procedimento sem injeção de contraste — guiado exclusivamente por TTE + fluoroscopia simples

Complicações de acesso vascular

Trombose femoral, perda de pulso — risco significativamente aumentado em prematuros (calibre vascular pequeno, cateter relativamente grande). Ver protocolo dedicado de Perda de Pulso após Cateterismo.

Resultados e prognóstico

Pivotal Trial Piccolo (Sathanandam 2020, n=200)

Cateterismo vs. Cirurgia (meta-análises 2024)

• Mortalidade: transcatheter favorece (2% vs 17%)
• Complicações maiores: transcatheter favorece (2% vs 23%)
• SPLC: 0% vs 15%
• Estabilidade ventilatória pós-fechamento: melhor com Piccolo
• Curva de aprendizado: maior para Piccolo (proctoring obrigatório nos EUA)

Dados do estudo multicêntrico ADO II — Pivotal Trial (Sathanandam et al., Catheter Cardiovasc Interv 2020), seguimento 3 anos (J Perinatol 2023) e Duboue PM et al. (Eur J Pediatr 2024).

Seguimento ambulatorial